冠心病介入治疗中值得注意的问题

　　近二十年来冠心病介入治疗（PCI）取得了长足的进展。器械的不断更新和完善，大大提高了介入治疗的成功率，并发症发生率明显降低。迄今此项技术已成为冠心病治疗中非常重要和有效的治疗手段。我国冠心病介入治疗起步已有15年，近些年来发展迅速，但是还有一些学术问题值得讨论。

　　完全血运重建

　　在介入治疗的早期阶段，对于多支血管病变的患者，可采取分次PCI治疗，即先行缺血或梗死相关血管PCI，数周或数月后再行非缺血相关血管的PCI。近些年来由于器械的不断改进和完善，PCI操作的复杂性降低，操作时间明显缩短，故目前已不主张采用上述分次PCI治疗的方法，介入治疗力争一次性完成全部血运重建（指大血管的血运重建）。操作顺序为 (1)如果存在完全闭塞病变应先开通闭塞的血管（特别是有侧支血流的闭塞血管），再行其他血管的PCI。(2)如果无闭塞的血管则先作缺血相关血管的PCI，即主要冠状动脉中病变最重的血管，然后再作非缺血相关病变。

　　分次PCI治疗仅限于以下情况：(1)急性心肌梗死急诊PCI仅解决梗死相关血管的血运重建。(2)对于高龄、特别是合并肾功能不全的多支血管病变患者，为了安全起见可考虑分次PCI治疗。

　　部分血运重建

　　当PCI治疗不能解决全部血运重建，而外科冠脉搭桥术（CABG）可解决全部血运重建情况下，原则上CABG应为首选治疗。部分血运重建的PCI治疗适用于以下临床情况：(1)急性冠脉综合征的患者出现紧急情况需作急诊PCI时（PCI治疗适合于任何病变，例如冠状动脉主干濒临闭塞病变等，但急诊PCI一般也只解决缺血相关血管的血运重建）。（2）当存在1支或2支冠状动脉完全闭塞（慢性完全闭塞性病变），而又不准备作该血管的PCI或PCI未成功时，是否作非闭塞血管的PCI，需视以下情况而定：若非闭塞血管为缺血相关血管，罪犯病变狭窄程度严重（＞80％），斑块呈不稳定状态，PCI治疗可减少此类患者的心脏事件的发生率，但操作时需十分小心，尽可能缩短阻断血流的时间；若非闭塞血管为非缺血相关血管，特别是斑块形态学稳定，狭窄＜80％，不宜作PCI治疗。因为一旦发生支架术后再狭窄，可明显增加心脏事件的发生率。（3）缺血相关血管为严重弥漫性狭窄，不适合作介入治疗时，应选择CABG。（4）当患者不能作CABG时，PCI则成为唯一的有创治疗的选择。即使PCI不能解决全部血运重建，亦可行部分血运重建的PCI，但原则上仍需首先做缺血相关血管的PCI。

　　临界性狭窄病变

　　临界性狭窄病变是指冠状动脉造影显示大冠状动脉狭窄程度在＜80％和＞60％之间，这种病变是否值得做PCI，PCI是否可改变此类患者的临床症状和近、远期预后，目前尚无定论。临界性病变是否需要作介入治疗可借助血管内超声或压力导线协助判断。普遍性意见认为：（1）如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或运动核素心肌灌注扫描无心肌缺血证据，此病变不宜做PCI。因PCI治疗后20％～30％的再狭窄发生率明显高于病变本身进展所致的心脏事件发生率。（2）若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，则PCI可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后也有较好的作用。（3）对于那些造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变是否行介入治疗目前无一致性意见，此种情况下最好要结合血管内超声检查结果综合判断，若血管内超声显示斑块呈明显偏心性，阻塞程度超过血管截面积的70％，则PCI在减少此类患者心脏事件方面优于内科保守治疗。

2002.01.10