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第三讲老年人的病理特点及合理用药
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    本讲提要:

    老年人的病理变化和症候表现的特点

    老年人的气血、精津的病变特点和症候表现

    老年病人的治疗用药方面的特点

    主持人:老年朋友们,上一堂课杨教授给大家介绍了老年人的生理特点和养生保健,今天,我们请来了上海中医药大学的汪文娟教授,给大家重点谈谈老年人的五脏、气血、精津、阴阳的病变特点、症候特征及其合理用药。

    汪文娟:老年朋友们,大家好!众所周知,中国已经进入了老年化的社会,如果按60岁即为老年计算的话,那么,距离人的自然寿命还有40~60年。可以说,相当于人的自然寿命的一半是处在老年阶段。在这个阶段里,各种生理机能逐渐趋于衰退,新陈代谢能力逐渐降低。随着人体脏腑功能的减退,机体素质的虚弱,年老体衰的征象也日益显见。尽管衰老并非病态,它只是老年阶段共有的生理现象,但是老年人患病大多是发生在机体逐渐衰老的基础之上。显然,人的衰老是不可抗拒的自然规律,由于衰老而诱发各种老年病,而老年人患病日久,机体愈加虚弱,因而又会使机体各部分机能进一步衰退而加速老化和病变,从而形成恶性循环。因此加强老年保健,重视老年病的防治,对于保证老年人的身体健康,延长老年人的寿命,具有十分重要的现实意义。

    主持人:汪教授,老年人的形体衰老我们可以通过日常的接触,观察他们的形体、容颜、动作、精神情志的变化可以感受到,譬如两鬓甚至全部头发变白、脱落;面部皮肤枯槁不润而失去光彩;面额及眼角皮肤的皱褶增多,形成“鱼尾纹”及“抬头纹”;牙齿常易松动、脱落,或者牙质变得疏松易碎;高龄老人腰背躬曲,身长降低、活动不便、动作减少;反应迟钝,语言表达容易失误;自我控制能力较差,易于激动等等。那么,老年人的病理变化和症候表现有何特点呢?

    汪文娟:其实,老年人病理变化也完全可以通过他的症候表现反映出来,症状表现于外,而病源生自于内,因而,了解和掌握老年人五脏生理,病理变化特点,对于诊查老年病症状,辨证论治,具有十分重要的意义。老年人的病理变化和症候表现可以反映在五脏、气血、精津、阴阳等几个方面。我首先谈谈老年人五脏病变的特点和症候表现:

    (一) 肾脏的病理变化和症候表现

中医认为肾藏精,肾精充足,则骨坚、髓充。脑得其养,则思维敏捷,精力旺盛,耳聪目明;肾气盛,则呼吸有力,吐纳充实;肾为先天之本,主生殖,肾气强盛,则生殖机能旺盛。

    老年人肾气日衰,肾精不充,清窍失养,则精神萎靡而健忘,耳聋;肾虚,骨髓失养,骨弱无力,则腰膝酸软;肾主二阴,肾气不充,二阴不固,则大小便失禁,阳萎遗精;肾虚,元阳衰微,则畏寒,肢冷,手足不温,倦怠踡卧。故老年人肾精不足者,常可出现耳目失聪、健忘、精神萎靡;腰酸、腿软、阳萎、遗精、两便失禁等证。高龄老人还会出现畏寒肢冷、手足不温、倦怠踡卧等症。

    (二) 肝脏病理变化和症候表现

    肝藏血,指肝是储藏血液的脏器,具有调节周身血量的作用,所谓“人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏”。肝血充足,则人动静有序,活动自如。然而,老年人肝脏机能趋于衰弱,加之年老生化之源不足,故往往是藏血少而调节力差。中医认为目受血而能视,筋受血而能动,如果肝血不足,使目失其荣,筋失其养。目失其荣,则视物昏花,眼目干涩而眩晕;筋失其养,则拘挛而动作迟缓。肝乃罢极之本,可耐受疲劳,肝血不足,则不胜劳累,稍觉劳累,其症状即加重。故老年人肝血不足者,常可出现眩晕,眼目干涩,视物昏花,筋脉拘挛而动作迟缓等症。

    肝主疏泄,可条达气机,疏畅情志,流通血脉。老年人肝木气衰,则消化力弱;疏泄失常,则情志失调。故老年人肝失疏泄者,常可出现不思饮食,胸胁胀满,烦躁易怒等症。

    (三) 心脏病理变化和症候表现

心主血,主神志。血为心所主,心脏具有推动血液循环,营养全身的机能。心血充盈,则神得以养,精神充沛。老年人心气衰弱,心脏鼓动无力,则心悸而觉心中空虚;汗为心之液,心气虚,心液外泄,则汗出;心血不足,血不养神,则神疲嗜卧,或失眠、多梦;面、舌均为心之外候,心虚则血不上荣,故面 白而舌质淡。
临床上常见的老年患者,心悸、胸闷、胸痛等证,均因心气虚弱,心脉瘀阻所致。胸痛,甚则面、唇青紫,冷汗出,四肢厥冷,脉微欲绝,此为心阳暴脱之证,亦属老年病中多见。

    (四) 脾脏病理变化和症候表现

    脾主运化,为气血生化之源。脾运正常,营养充盈,则肌肉丰满,四肢强健有力。老年人脾虚不运,消化吸收机能失常,则食少纳呆,大便溏泻;升降失职,气机阻遏,则脘腹胀满疼痛;脾主四肢肌肉,中气不足,则四肢倦怠、乏力,消瘦;脾主统血,脾虚血失统摄则见出血等证。此外,还有脾虚不运,水湿内停的浮肿;中气下陷的脱肛等,也都是老年脾虚而出现的常见证候。

    (五) 肺脏病理变化和症候表现

    肺主一身之气,通过呼吸,吐故纳新,与自然界大气进行气体交换,以形成胸中之宗气。肺气通调,则水道畅通。老年人肺气虚损,气机壅塞,则呼吸气促,胸闷胸憋;肺气上逆,则生咳嗽。老人虚咳,以干咳无力为其特点;呼吸吐纳不足,则喘息;气虚肌表不固,则汗出;肌肤防御机能减退,则易感冒。故老年人肺气虚损,常见呼吸气促、咳嗽、喘息、胸憋气短、汗出、易感冒等。                  

    主持人:对于五脏病变,我们虽然不能直接通过目测发现各脏腑的病理改变,但是通过症状的整理和分析可以反映脏腑的病变。你刚才的介绍使我们初步了解了这方面的知识,那么,老年人的气血、精津的病变特点和症候表现是怎样的呢?

    汪文娟:中医认为气血是生命活动的物质基础,二者相辅相成,维持新陈代谢的各种机能活动。气为血帅,血的运行要靠气的推动;血为气母,是气的营养的主要来源。气血充足,运于周身,则机体健壮。年老以后,气血不足,脏腑机能衰退,经络失养,不仅容易衰老,而且还会发生疾病。

    气虚,气运不畅,则出现胀满、憋闷;气运不通,经络阻滞,不通则痛。老年人脾胃多虚,脾气虚,则升降失职,水谷不化;若气虚较甚者,还会导致气虚下陷之证。诸如:脏器下垂、腹泻、肌肉萎软无力等等。故老年人气虚常表现为气短、乏力、懒言、语言低微,自汗等。

    血虚,血不养心则心悸;血不养神,则失眠多梦;心主血,其华在面,心血不足,则面色苍白而无华;肝藏血,其华在爪甲,肝血不足,则爪甲不荣;肌肤失养,则毛发干枯,肌肤干燥;筋脉失养,则肢体麻木。此皆为血虚,机体失养的症候表现。

    气为血帅,气虚或气滞,易影响血运不畅,即所谓“气滞则血瘀”。气血瘀滞者,则出现疼痛,甚则出现癥瘕、积聚,以及痹证等。气虚不能摄血,则会导致血不循经,而出现诸种出血之证,如皮肤紫斑、便血、尿血,老年女性还可出现崩漏证。而种种出血症状,又会导致和加重气虚,即所谓“气随血脱”。

    精是生命的物质基础,人体之精充盛,则生命力旺盛,长寿不衰;精不足,则生命力衰弱而导致体弱多病,甚至早衰。老年以后,阴精亏损是一个突出的病理变化。精亏,髓海不充,则脑转耳鸣,目眩昏冒;阴精不足,则虚阳浮越,引起阴虚阳亢诸证,如头晕头痛,急躁易怒;阴精亏损,水火不济,心肾不交,则失眠、健忘、虚烦等。

    津液是机体内一切水液的总称,有润肌肤、养脏腑、益脑髓、利关节、润孔窍的作用。津液的输布在于三焦气化,老年人脏气虚弱,三焦气化能力不足,故容易出现津液输布失常的症状。津液不得输布,则为水肿;积于关节,则为关节肿胀;积于脏腑,则成湿痰。气化失职,津液不得约束,在外则成汗泄;在上则涕泣俱出,流涎不止;在下则成尿失禁或水泻。老人遗尿、尿频或尿闭不通或点滴而下者多属此证。

    我们知道人体的生理机能活动,包括五脏六腑、气血精津,都是以阴阳协调、平衡为健康的保证。老年人的精血虽然已经衰耗,但是体内阴阳仍然应该是相对平衡,相互协调的。只不过这种平衡和协调与一般青壮年相比较,是低度的。正因为如此,老年人对外界的适应能力就会不足,自身平衡的稳定性亦较低。当某些致病因素作用于人体,就会使这种阴阳低度平衡的稳定性遭到破坏,从而发生阴阳失调。最后简单地介绍阴阳失调的病变特点和症候表现。

    阴病,表现为脏腑虚衰,精气血、津液的不足;阳病,表现为生命活动能力衰减。

中医认为阴虚则生内热,故老年病人属于阴虚者大多表现为低热、盗汗、咽干、心烦、失眠、头晕、便秘、视物昏花、腰膝酸软无力、舌红少苔、脉细数等;当阴虚,筋脉失养时则常常出现肢体颤动,步履不稳等。

    阳虚则生内寒,故老年病人属于阳虚者大多表现为畏寒、四肢不温、面色白光白、精神萎靡、大便溏泄、小便清长、腰膝冷痛、浮肿、阳痿阴缩,舌淡而水滑、脉沉迟等。

上面,我分别谈了五脏、气血、精津、阴阳的病变特点和症候表现,但是整体性是中医的特点,因此在分析、讨论老年病时必须将上述内容有机的结合起来,这样才能得出一个正确的诊断。    <返回>

    主持人:刚才听了你的介绍,我们知道步入老年阶段后随着生理机能的衰退,很容易导致脏腑、气血、精津、阴阳的病理改变,并产生一系列的临床症候,从而造成老年人生活质量的明显下降。现代人十分重视对生命的研究,在这方面,应该说中医已经积累了系统的理论和丰富的经验。那么,汪教授你是否能给大家简单的介绍一下呢?

    汪文娟:好的。中医对于老年病的治疗,除了要贯彻中医一贯强调的辨证论治原则外,特别强调必须要适应老年人的生理、病理特点,在辨证论治总原则的指导下,确立具体的防治原则和施治方法等。

    (一) 治病求本。
    治病求本,就是要求从复杂多变的疾病现象中,抓住病变的本质,并针对根本原因进行治疗。但是由于年高之人,脏腑亏损,气血不足,抗病能力差,自我调节能力不足,故临床上症状复杂,常多病相兼,正虚邪实,且易生突变。故针对老年人正虚邪实、虚实夹杂,不仅要治病求本,还常常需要标本兼顾,标本同治。在重病急症时,因不及时解决,可危及患者生命或影响疾病的治疗,应采取“急则治其标,” 的法则,先治其标病,后治本病。如病情不急,治疗时应缓图其本,即所谓“缓则治其本”的法则。

    (二) 扶正与祛邪。

    所谓扶正,即是通过补虚方法达到扶助正气,增强体质,提高机体抗邪的能力。祛邪,即是祛除病邪,使邪去正安。但祛邪应慎重,攻邪不可过猛,以免更伤元气。

    扶正与祛邪相互为用,相辅相成。扶正有助于机体抗御和祛除病邪;祛邪能够排除病邪的侵害和干扰,利于正气的保存和恢复。老年之病多虚实夹杂,故治疗上多攻补兼施,补而不偏,攻而不伤,补中有泻,泻中寓补,如此才能做到攻邪不伤正,扶正不滞邪。

    (三) 调理阴阳。

    老年病人由于阴阳平衡遭到破坏,故在治疗上应“谨察阴阳所在而调之,以平为期”;在“损其有余”的同时,应当重视“补其不足”。调理阴阳时还应注意“阴中求阳”或“阳中求阴”,即在补阴时适当配用补阳药,补阳时适当配用补阴药,如此才能做到“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。

    (四) 调整脏腑。

     衰老是脏腑病变的基础,脏腑病变又进一步加速老化,故老年人的治疗过程中应注意调整脏腑,尤其是培补脾、肾。脾胃为后天之本,气血生化之源。年老之人,禀于父母的先天之气已竭,维持人体生命活动则全靠后天水谷之充养。临床可见老年患者胃纳一减,形衰神疲立现,胃纳好转,病情随之稳定或好转。肾为先天之本,内寓元阴元阳,藏先天之精及五脏六腑之精华。肾之精气一虚,形体亦逐渐衰老,而见肾虚征象,可谓穷于精者万邪蜂起。由此可见,培补脾肾对于老年人具有举足轻重的重要性。当然脏腑之间是一个有机的整体,相互影响,治疗上若能相互兼顾,方可达到良好的治疗目的。

    (五) 调理气血。

     气血是各脏腑及其他组织功能活动的主要物质基础,气为血之帅,血为气之母,气血虽各具其功,但又相互为用。老年人气血不足者多见,故在调理气血的时候,务必注意气血的互根、互用。

    (六) 重视食疗

     孙思邈在《千金要方》中提出:“凡欲治疗,先以食疗,既食疗不愈,后乃用药尔。”故食疗是治疗老年病的一大疗法。由于饮食的性味多平和,不损伤正气和脏腑,与药物相比较无特殊的副作用,较易为患者所接受。尤其是体质过于虚弱之患者,胃气虚弱不支,以致经受不了药物的治疗,通过食饵的调理,可增强脾胃运化功能,提高肌体抵抗力。另外,老年病多是慢性病,从心理上来说,既想坚持治疗,又不想过多的服药,故用食疗代替药疗,一方面符合老年人的心愿,另一方面又可起到长期治疗作用,强健身体,防治疾病。在老年病的治疗过程中,重视食疗调理,积极配合药物作用,可提高临床疗效;在疾病的恢复期,适当的饮食调治,可促进身体尽快康复,增强体质。

    主持人:那么,对于老年病人的治疗用药方面有何特点呢?

    汪文娟:大家已经知道了,老年病的发生大多因虚而致,就是说气血阴阳不足,脏腑功能虚损是老年病发生的根本原因。老年病在临床上通常会表现出体质减弱,机能减退,抗病力低下的特点,所以补益法是治疗老年病的基本大法。补益法的运用,应针对病因、病机的变化、病人体质及气血虚损的程度,分别予以补气、补血、补阴、补阳等大法。我们可以合理地选用以下的补虚中药和中成药。
    (一) 补气类药物

    黄芪,微温性。具有补气升阳,益卫固表等功效,可用于脾气虚弱,食欲不振、大便溏薄、气短乏力;久泻脱肛、子宫下垂;卫气虚而不固,自汗多汗、容易感冒等。

    人参,微温性。具有大补元气,补脾益肺,生津止渴,安神益智等功效,可用于元气暴脱,脉微欲绝;脾虚食少,疲乏无力;肺虚气短、动则气促、容易感冒;口渴消渴、失眠健忘等。

    党参,平性。具有补中益气,生津养血等功效,可用于脾胃气虚,食少便溏,四肢无力;血虚萎黄,头晕心慌;口渴津少等。

    白术,温性。具有益气健脾,固表止汗等功效,可用于脾气虚弱,食少便溏,脘腹胀满,倦怠无力;自汗多汗等。

    茯苓,平性。具有健脾和胃,宁心安神等功效,可用于脾虚食少泄泻;心悸、失眠等。

    山药,平性。具有益气养阴,补肺脾肾等功效,可用于脾虚食少便溏;肺虚喘咳气短;肾虚遗精带下,尿频遗尿等。

    人参健脾丸,具有健脾益气作用,适用于脾胃气虚,乏力,食少症。

    补中益气丸,具有补中益气作用,适用于脾虚形瘦,内脏下垂者。

    (二) 补血类药物

    熟地黄,微温性。具有补血滋阴,补精益髓功效,可用于血虚萎黄,心悸失眠,头昏眼花;肾阴不足,潮热盗汗,遗精腰酸,耳鸣耳聋等。

    当归,温性。具有补血活血,调经止痛,润燥滑肠等功效,可用于血虚,面色萎黄,头晕眼花、月经不调,肠燥便秘等。

    何首乌,微温性。具有补遗精血,润肠通便等功效,可用于精血亏虚,头晕眼花,须发早白,腰酸腿软;肠燥便秘等。

    阿胶,平性。具有补血止血,滋阴润肺等功效,可用于血虚头晕,心悸;阴虚心烦,失眠;肺阴不足,燥咳气促或痰中带血;或妇女更年期月经淋沥不尽等。

    龙眼肉,温性。具有益心脾,补气血等功效,可用于心脾两亏、气血不足,面色萎黄,心悸怔 忄中 等。
    养血饮口服液,具有补气养血作用,适用于精血气不足,面黄,目眩,心悸,失眠者。

    人参归脾丸,具有益气补血,健脾养心作用。适用于心脾两亏,心悸多梦,食少乏力者。

    十全大补丸,具有温补气血作用。适用于气血两亏,气短乏力,四肢不温者。

    (三) 补阴类药物

    百合,微寒性。具有润肺止咳,清心安神等功效,可用于肺虚痨嗽咯血;虚烦失眠多梦等。

    麦门冬,微寒性。具有养阴润肺,清心除烦,益胃生津等功效,可用于干咳少痰,舌干口渴,心烦失眠等。
    石斛,微寒性。具有益胃生津,养阴清热功效,可用于热病伤津或胃阴不足,舌干口渴;虚热不退等。

    枸杞子,平性。具有滋补肝肾,润肺,明目等功效,可用于肝肾阴虚,头晕眼花,视力减退,腰腿酸软,遗精消渴;阴虚干咳等。

    桑椹,寒性。具有滋阴补血,生津,润肠等功效,可用于阴亏血虚,眩晕,耳鸣,须发早白,口渴,消渴,肠燥便秘等。

    龟板,寒性。具有滋阴潜阳,益肾健骨,养血补心等功效,可用于阴虚动风,手足抽动,头晕目眩;阴虚发热;腿脚痿弱,行走不便;失眠健忘等。

    左归丸,具有补肾滋阴作用。适用于男女阴精不足,腰膝酸软,形体消瘦,遗精滑精,头昏眼花,耳鸣脑响,神疲口燥等。

    大补阴丸,具有滋阴降火作用。本品适用于阴虚火旺,消瘦舌红者。
 
    (四) 补阳类药物

    鹿茸,温性。具有补肾阳,益精血,强筋骨等功效,可用于肾阳不足、精血亏虚,阳痿早泄,宫冷不孕,夜尿频数,头晕眼花,耳鸣耳聋,腰酸腿软,筋骨无力;崩漏不止,带下过多等。

    肉苁蓉,温性。具有补肾助阳,润肠通便等功效,可用于阳痿,不孕,腰膝冷痛,筋骨无力;肠燥便秘等。
    仙灵脾,温性。具有补肾壮阳,祛风除湿功效,可用于阳痿,尿频,腰膝无力;肢体麻木或酸痛等。

    杜仲,温性。具有补肝肾,强筋骨等功效,肝肾不足,腰膝酸软无力;阳痿,尿频等。

    右归丸,具有温补肾阳,填精止遗作用。适用于肾阳不足、肾精亏虚,腰膝酸冷,手足不温,阳痿遗精,大便溏薄,尿频而清等。

    龟龄集,具有补肾壮阳作用。适用于男女老弱肾阳虚衰、精血不足,畏寒肢冷,阳痿遗精;妇女带下清稀,少腹冷痛;年老体弱,筋骨萎软,行走艰难,头昏眼花等。 主持人:那么,上面讲到的这些药物,人们可不可以自己直接到药房购买后就应用呢?

    汪文娟:不!药物总是有偏性的,应用不当会产生这样或那样的副反应,因此,刚才介绍的中药和中成药都应该在医生的指导下应用。

 



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