杨省利
a型性格是一种有过强的竞争意识和高度时间紧迫感的人格类型，是导致个体罹患冠心病的一个重要且独立的危险因素。［1，2］这类个体易恼火(aggravation)、激动(irritation)、发怒(anger)和急躁(impatience)，friedman称之为aiai。aiai反应形成了a型行为)，常使机体处于反复超强应激状态，单纯的药物、手术治疗从有效率和远期疗效看，难以令人满意。我们自1993～1997年对100例a型性格冠心病患者，在进行药物、手术治疗的同时给予针对性的心理护理，获得较好效果。现将体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 冠心病病例
病例为1993～1997年我院经冠状动脉造影(cag)确诊的冠心病患者。
1.2 a型性格评定
采用全国冠心病与a型行为类型协作组1985年制定的《a型性格问卷》及5级评分法。专业人员按测验要求，统一方法进行测试，并要求被试者以近2年的情况在30分钟内答完。此外，还进行了结构式会谈。结合二者的结果评判其性格类型。
1.3 对象
本文选择经cag确诊的a型性格冠心病病例100例，其中男60例，女40例，年龄34～72岁，平均年龄59.25±11.58岁。临床诊断为心肌梗塞38例，心绞痛62例。cag显示单支冠脉病变37例，2支冠脉病变32例，3支冠脉病变31例。
2 方 法
按心内科常规给予药物治疗、ptca手术治疗及护理，同时，针对a型性格冠心病患者的主要性格特征、病情特点及心理问题，我们采取了以下对策。
2.1 性格重塑重要性的教育
在向患者实施此类教育时，一是指出a型性格缺陷所在，二是指出该性格特征与心理健康、冠心病的相关性，使患者充分了解自己的个性特征，促使个性再塑造，在对待具体生活事件时，能有意识地控制自己个性中过激的一面，避免消极后果。采用交谈、讲座、办宣教橱窗、编印下发心理卫生及冠心病知识手册等手段，使患者懂得：a型性格是冠心病的易患模式，a型性格特征愈典型，发生冠脉病变的危险性愈大，冠脉病变的支数愈多，病变程度愈重，愈易发生心绞痛或心肌梗塞。［2］使患者充分认识：加强性格重塑(如坚持长期不懈地致力于调整和控制自己的情绪等)，可使a型行为逐渐完成转变，对自身所患的冠心病的转归将起积极作用。
2.2 行为矫正训练，协助患者调整过强的“时间紧迫感”
长期的精神过于紧张是冠心病的激发心理因素。本文中的78例(78%)，长期惜时如金，终日忙忙碌碌。因此，我们帮助病人分析事业成功的诸多因素，多数患者认识到了事业的成功是由个人的能力、对事物发展的预测、准确的决策、审慎行动等方面因素所决定的，而不只取决于“分秒必争”，自觉调整以往工作、生活习惯，制定了心平气和，劳逸结合等科学而有序的工作、生活程序。如对于一日工作，先做非常重要且必须马上完成的，再做较重要必须完成的，最后，在保证充分休息的前提下，去做重要不紧迫的或一般性工作，但不强迫自己当日一定完成。
2.3 情绪调节训练，帮助患者建立良好的人际关系
a型性格冠心病患者多具有不可抑制的进取心，争强好胜，并常表现为“敌意倾向”，往往由于一些小事激发愤怒而致人际关系紧张不协调和病情加重。如本文中因家庭或工作中人际关系失调造成的紧张感和威胁感引起冠心病发生、发作者有67例(67%)，因急剧而强烈的精神刺激而诱发急性心肌梗塞31例(31%)。护理中，我们首先帮助患者加强个性修养，情感修养，学会克制，遇事冷静地去换位思维，大度、宽容、谅解对方，有意识地改变专断、过激等言行，控制情绪，避免发生冲突。采用积极方式，如制怒四法：回避法：在日常生活中遇到看不惯的事，尽量避开不去看和想它；转移法：遇到不顺心的事，设法转移情绪，如哼小曲，参加娱乐活动等；释放法：即把内心的不快向人倾吐；升华法；遇到刺激，化愤慨为动力，激励自己进取；或幽默，或微笑着讲，有话好说。其次，我们通过会谈，咨询，通信等形式使其家庭成员、同事、朋友、单位领导等了解患者病情，特殊人格特征、心理需要及冠心病有关知识，争取家属及单位密切配合。上述护理收到良好效果，多数患者人际关系显著改善。
2.4 教给患者自我调整和放松的方法，提高自我护理能力
告诉患者躯体的放松和心理上的放松可以减少a型行为对身心造成的不良影响，特别是有焦虑、愤怒情绪或心绞痛时，可得到缓解。［4］通常情况下，我们协助患者进行以下“自我护理”：平时，除定期进行心理咨询外，可应用各种松弛疗法，如练习书法、栽培花草、听轻音乐、练气功和太极拳以及其他有规律的适度的运动。焦虑、愤怒时，找知心的人诉说，渲泄，听自己最喜爱的音乐，做自己最感兴趣的事情等。身体不适时，进行推拿按摩。心绞痛发作时，立即舌下含服消心痛或心痛定或硝酸甘油等药，停止一切活动，绝对休息，使全身放松，采取jacobson和schultz松弛疗法。据临床观察及随访结果表明，进行上述自我护理的患者， 紧张情绪及心绞痛症状显著减轻。
2.5 充分发挥医生、家庭、社会支持系统的作用
a型性格冠心病患者，冠脉病变重者多，［2］多需行cag，ptca，冠脉内支架术，冠脉架桥等手术，常存在心理应激的威胁。从统计资料看，95%的患者为手术或费用焦虑；因监护室的特殊环境、设施而紧张、恐惧，常出现气短、脉速、食欲下降、失眠等。主要对策是加强患者的心理指导和教育，术前除一般心理护理外，我们特别请患者信赖的手术医师给其讲解手术过程的可靠性、安全性等，请手术成功的患者介绍亲身体会，并及时与家属、单位联系，解决手术费用。术后或进住监护室时，及时介绍有关医疗仪器及环境设施的作用，用和蔼亲切的言行，周到的护理及严谨认真的态度帮助患者消除各种因素所致的恐惧、焦虑情绪。另外此类患者希望被重视的心理需求更高、更迫切，须加强病情观察，经常询问，耐心细致听取其主诉，及时给予针对性的心理咨询及心理护理。如1例剧烈心绞痛频发患者，情绪异常激动，常紧张焦虑且悲观哭泣。通过观察、交谈，掌握了其产生上述不良情绪的主要因素，我们打破常规，破例为其开设了单人病室，让其老伴陪住，节假日安排主治医及护师为其值二线班。患者感到被重视被尊重，紧张焦虑缓解。每日强化讲解冠心病知识尤其是治疗的新技术、新方法，诱导其向开朗、乐观的积极方面转化；嘱陪伴探视者只“报喜不报忧”，常讲风趣话和使病人高兴的事，创造轻松、愉快的环境、气氛。针对性整体护理后，患者逐渐从悲观到振奋，心理状态明显稳定，顺利通过了ptca。出院后近4年的跟踪随访，患者情绪稳定，心情好，症状少而轻。重复冠脉造影无再狭窄，重行a型性格测定，其特征亦明显改善。
3 结 果
疗效依据中国人民解放军总后勤部卫生部规定的治愈、好转标准。［5］术后3个月复查的结果显示，96例有效，4例无效，有效率为96%。说明心理护理对巩固ptca+药物治疗的效果有一定作用。
4 体 会
心理护理对a型性格冠心病患者是有效的。本文所述的心理护理方法对巩固ptca的术后疗效有一定作用，是预防和减少术后症状复发的一种好方法。它主要通过对在冠心病发生、发展过程中起“板机作用(trigger role)”的a型行为进行有针对性的影响，预防和减少患者不良情绪应激，从而减少了术后症状复发的直接诱因，使术后疗效得以巩固；心理护理对a型性格冠心病的预后有良好的作用。friedman对大样本的研究发现，心理咨询组的并发症发生率与死亡率与非心理咨询组相比分别下降了2.5倍和2倍以上。本文结果与上述结果基本一致。
a型性格冠心病患者的心理护理是一项复杂细致的工作，对护士提出了更高的要求。首先，要了解a型性格的特征，掌握其心理护理方法，在具体施护过程中针对不同的对象、不同的反应，采取不同的对策，区别对待患者而不机械套。第二，需掌握有效施护的技巧(护患沟通的技巧，护患、患际冲突的调控技术、心理危机的处理与调停策略等)。对于患者无端的敌意反应，应在高度同情的基础上谅解并关心患者，使用亲切而有感染力的应对语言和体态语言，恰到好处地疏通劝导，并积极创造宽松的气氛和情境。充分利用权威效应、群体气氛效应及环境效应的作用，缓解患者的不依从性(不信任、不配合、发脾气等)。第三，应具有积极、主动、耐心的态度及良好的修养。第四，需倾注更多的心血，用心去做好每一项工作。总之，护士要积极预防或减轻a型性格患者的不良情绪应激，并不断加加强护士角色意识，保持稳定的职业心理和提高职业素质，真正成为医生的合作伙伴，使护理尽快与高、精、尖的医疗技术接轨，使患者获得最大利益。
致谢 本文得到皇甫恩教授、贾国良教授指导帮助，特致谢!
作者单位：710032 西安市 第四军医大学西京医院心脏内科
参考文献
1 cooper t,detret,weiss s.m,et al.coronary-prone behavior and coronary heart disease: a critical review.circulation,1981,63:1199.
2 何耀，李兰荪，李良寿，等.a型性格与冠状动脉病变的关系研究.中华心血管病杂志，1991，19(4)：214.
3 徐斌，王效道主编.心身医学.北京：中国医药科技出版社，1990.71.
4 皇甫恩主编.护理心理学.西安：陕西人民教育出版社，1993.74.
5 中国人民解放军总后勤部卫生部编.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军医出版社，1987.36.
1998-04-03收稿 1998-11-18修回
中华护理杂志
chinese journal of nursing
1999年 第34卷 第6期 vol.34 no.6 1999
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