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冠心病(心绞痛)
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    冠状动脉粥样硬化或伴随痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病。心绞痛系指急性暂时性心肌缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主的临床综合征。属中医“胸痹心痛”范畴。
    根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌血供不足的发展速度、范围和程度的不同,本病可分为五种临床类型:隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗塞型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病、猝死型冠心病。
    病因病理
  中医学认为素体心肾气阳不足,导致胸阳不振”b血瘀阻。七情内伤导致气滞。饮食不节,劳伤过度,损伤脾胃,酿生痰浊。寒邪外袭,导致寒疑心脉。上述诸种病邪因素痹阴心脉而为胸痹心痛。其病机主要以心肾脾虚弱为本,以阳气虚为主,久病阳损及阴,阴阳俱虚。以气滞,血瘀,寒凝,痰浊为标。
    现代医学认为病因尚未完全清楚,但有以下易患因素(危险因素):高脂血症、血压高、吸烟、糖尿病。另外,肥胖,遗传,微量元素铬、锰、硒等摄入减少,而铅、镉、钻的摄入增加;长期缺乏体力劳动;长期进食高脂肪、高热量、高钠盐饮食等,均与冠心病发生有关。
    发病机理未完全阐明,但主要病理基础是冠状动脉粥样硬化,与以下诸方面有关:血小板聚集与血栓形成。脂肪浸润,损伤反应。冠状动脉痉挛、平滑肌细胞增生并吞噬脂质所致,血小板活性增强。钙离子从细胞外进入细胞内沉积。肌细胞功能衰竭坏死。平滑肌细胞摄取低密度脂蛋白转变为富含胆固醇的泡沫细胞,导致胆固醇在局部病灶中沉积等。
    治疗
    (一)普通康复疗法
    控制危险因素,控制高血压,降低血脂; 治疗肥胖及糖尿病,限制饮酒,低脂低盐饮食,停止吸烟。适当体力和体育活动,心绞痛发作时应休息民。对频发心绞痛或卧位型、变异型心绞痛患者应卧床休息,一般患者不需要卧床休息,适当活动。
    (二)中医分型与中药治法
   
1.心血瘀阻
    心胸阵痛,如刺如绞,固定不移,入夜为甚,伴有胸闷心悸,面色晦暗。舌质紫暗,或瘀斑,舌下络脉青紫,脉沉涩或结代。
  [治法]行气活血,通脉止痛。
    [方药]  血府逐瘀汤加减;桃仁12克,红花7克,当归12克,川芎12克,赤芍16克,枳壳12克,桔梗12克,炙甘草7克,生地25克,檀香7克,薤白12克,川牛膝12克。若痛甚可加乳香12克,没药12克,五灵脂12克。
    2.寒凝心脉
    心胸痛如缩窄,遇寒而作,形寒肢冷,胸闷心悸,甚则喘息不得而卧。舌质淡,苔白滑,脉沉细或弦紧。   
    [治法]  温经散寒,宜痹通阳。
    [方药]  瓜萎薤白汤加减:瓜蒌壳16克,枳实12克,檀香7克,丹参25克,制附子12克(先煎),桂枝12克,薤白12克。痛甚者可加乌头12克(先煎)
    3.痰浊内阻
    心胸窒闷或如物压,气短喘促,多形体肥胖,肢体沉重,脘痞,痰多口粘,舌苔浊腻,脉滑。痰浊化热则心痛如灼,心烦口干,痰多黄稠,大便秘结,舌红、苔黄腻,脉滑数。
    [治法]  通阳泄浊,豁痰开结。
    [方药]  瓜蒌薤白半夏汤加减:瓜萎16克,薤白12克,法半夏12克,枳实12克,竹茹12克,陈皮12克,干姜12克。痰浊化热者加黄芩12克,胆南星12克,天竺黄12克,黄连7克。
    4.心气虚弱
     心胸隐痛,反复发作,胸闷气短,动则喘息,心悸易汗,倦怠懒言,面色苍白。舌淡暗或有齿痕,苔薄白,脉民、弱或结代。
    [治法]  益气养心,活血通络。
    [方药l  生脉饮合炙甘草汤加减:人参12克,麦冬16克,五味子7克,黄芪16克,炙甘草12克,桂枝12克,当归12克,丹参25克,赤芍16克。
    5.心肾阴虚
    心胸隐痛,久发不愈,心悸盗汗,心烦少寐、腰酸膝软,耳鸣头晕,气短乏力。舌红,苔少,脉细数。
    [治法]  滋阴益肾,养心安神。
    [方药]  左归饮合生脉饮加减:熟地25克,山萸肉12克,枸杞12克,淮山药25克,茯苓16克,甘草7克,人参12克,麦冬12克,五味子7克,柏子仁16克,酸枣仁16克。
    6.心肾阳虚
    胸闷气短,遇寒则痛,心痛彻背,形寒肢冷,动则气喘,心悸汗出,不能平卧,腰酸乏力,面浮足肿,舌淡胖,苔白,脉沉细或脉微欲绝。
    [治法]  温补心肾,温振心阳。
    [方药]  参附汤合右归饮加减:红参12克,制附片12克(先煎),桂枝12克,炙甘草12克,熟地25克,山萸肉12克,枸杞子12克,杜仲12克。若阳损及阴可加麦冬16克,五味子7克。若阳虚水泛者,可加汉防己12克,猪苓12克,车前子16克。
    (三)现代西医西药治疗方法
    1.心绞痛急性发作的治疗
    (1)硝酸甘油:o.6毫克,舌下含服,l~2分钟起效,约5分钟达最大效果,可维持30分钟,如不见效应考虑药物是否有效或者病情严重。该药副作用有头昏、头痛、面红、心悸、血压下降等。
    (2)消心痛:5-10毫克,舌下含或lo~20毫克口服,口含5分钟起效,口服半小时起作用,维持3~5小时。
    2.心肌缺血缓解期治疗
    (1)硝酸酯:解除冠脉痉挛及扩张冠脉,扩张静脉,大剂量亦扩张动脉,降压作用,从而降低心肌耗氧量。消心痛、硝酸戊四醇酯。
    (2)钙通道阻滞剂:扩张冠脉及解除冠脉痉挛,减低心肌张力,扩张小动脉减轻后负荷。维拉帕米(异搏定)。硝苯啶(心痛定)、络活喜。
    (3)血小板抑制剂:乙酰水杨酸(阿司匹林)、潘生丁。
    (4)血管紧张素转换酶抑制剂:开搏通、马来酸依那普利。    (5)冠状动脉旁路术:在体外循环下,利用自身血管,从升主动脉的根部绕过阻塞区到冠状动脉远端,根据病情可做1-3根移植。
   3.不稳定心绞痛的治疗
    必须按急性心肌梗死治疗,缓解后观察10一14天,出院后仍继续治疗3~6个月。
    (四)单味药与经验方治法
    (1)心绞痛发作时速效治疗药物:①速效救心丸;②心宝;③心痛丸;④宽胸气雾剂,⑤冠心苏合丸;⑥复方丹参滴丸。
    (2)冠心Ⅱ号(北京冠心片):由丹参、川芎、赤芍、降香,红花组成,每日3次,每次6片,具有增强冠脉流量及营养性血流量作用。
    (3)毛冬青片:每片相当于生药4克,每日3次,每次4次。注射剂每支2毫升,内含黄酮甙40毫克,约相当于生药10克,每次肌注2毫升,每日1-2次。具有扩张冠脉,降低心肌耗氧量作用。
    (4)心可舒片:每日3次,每次4片。
    (五)针刺穴位疗法
    针刺膻中、内关、留针20~30分钟,捻转3-5次,心痛发作时针刺,有明显止痛作用。主穴:心俞、厥阴俞。配穴:内关、足三里、间使。平补平泻法。每次留针20分钟,每天一次,10天为一疗程。
    (六)穴位敷贴疗法
    以两组主穴交替使用:①心俞、巨阙、内关、上巨虚,②厥阴俞、中脘、间使、足三里。气滞配肺俞、气海,血瘀配膻中、膈俞;痰浊壅盛配丰隆、太白;寒凝配关元、命门、中极。中药丹参等制成粟粒大小药丸2粒用胶布固定在穴位上,每次6—12穴,隔日1次,30次为1疗程。治疗l一3疗程,有较好的治疗效果。
    (七)艾灸疗法
    主穴:心俞、厥阴俞、膻中、内关,心气虚加足三里,气阴两虚加三阴交或太溪,气虚血瘀加膈俞或三阴交。用固定式艾灸温灸器,取主穴1~3个,以补法为主(将燃着的艾条置于温灸器中,在距离穴位上方3—5厘里米处,任其慢慢燃烧,火力和缓,使局部皮肤温热红晕,灸20一30分钟停灸,再用手指按压其灸穴至患者得气为度)。虚中夹实者适当结合泻法(将燃着的艾灸置于温灸器中,距穴位上方2—3厘米处施灸,并用气吹火,促其燃烧。局部皮肤红晕稍感灼烫,灸5—10分钟,停灸,不按其穴),每日或隔日1次,10次为1疗程,休息7天再行下—疗程,共3个疗程。症状可有明显改善。
    (八)敷药疗法
   
降香、檀香、田七、胡椒各1份,冰片l/4份,麝香1/10份。膻中、双侧内关,双侧心俞。将上药研末,密封备用。临用时取药末2克,酒调成药饼,分成5份,分别贴于上述5个穴位。每天换药1次,5次为1个疗程。
    (九)药茶疗法
   
(1)山楂益母茶:山楂30克,益母草10克,茶叶5克。将上3味研成粗末,沸水沖泡代茶。每日l剂,代茶频饮。本方具有清热降脂、活血通脉的作用。主治冠心病、高脂血症。症见形体肥胖,心痛、胸中痹闷等。
    (2)三根饮:老茶根、榆树根各30克,茜草根15克。上3味,水煎代茶。每日1剂,代茶频饮,每4周为1个疗程。本方具有活血、清热、降压的作用。主治高血压病、冠心病。
    (3)丹参茶;丹参6克。将丹参洗净、切片,用沸水冲泡代茶。每天1~2剂,代茶频饮。本方具有活血化瘀、安神除烦的作用,可用于冠心病的预防和治疗,有缓解心绞痛和镇静安眠的作用.
    (4)首乌茶:何首乌6克。将首乌洗净、切片,用沸水冲泡代茶。每天l一2剂,代茶频饮。本方具有补益肝肾.养血降脂的作用。主治冠心病、高脂血症,对患病日久、年老体弱者更为适宜。
    (5)银杏叶茶;银杏叶5克。将银杏叶揉碎,放入保温杯内,用沸水冲泡,加盖半小时即可.每日1剂,代茶饮用。本方具有益心敛肺、化湿止泻的作用。适用于冠心病/b绞痛、血清胆固醇增高症、肠炎、痢疾等病。
    (十)敷药疗法
   
降香、檀香、田七、胡椒各l份,冰片1/4份,麝香1/10份。膻中、双侧内关、双侧心俞。将上药研末,密封备用.临用时取药末2克,酒调成药饼,分成五份,分别贴于上述5个穴位。每天换药1次,5次为1个疗程。
    (1)山檀香橙露:山楂肉30克,香橙2枚,荸荠淀粉10克,白糖60克。将山楂肉加水2碗,在锅内煮烂,后用纱布过滤留贮待用.香橙捣烂用纱布过滤留汁,二汁混合调匀,煮沸加糖,待糖溶化后再把淀粉调稀糊状搅匀即成。宜常服.本方具有消食化积、行气活血的作用,可辅助治疗冠心病气滞血瘀证。
    (2)菊渣决明饮:菊花3克,生山楂片15克,草决明15克。将上3味一起放入保温杯中,以沸水冲泡,加盖浸泡半小时即可。代茶频饮。本方具有疏风解毒,清肝降压、消食之功,可辅助治疗冠心病、高血压。
    预防与护理
    (1)防止过度疲劳。无论是脑力劳动、体育还是娱乐活动或性生活都不能时间过长、劳动量(或运动量)过大。超负荷的劳动(或运动)会使心跳加快,心肌的耗氧量增加,就可能发生心绞痛或急性心肌梗塞。
    (2)适当运动。如果冠心病人的心脏冠状动脉某个人分枝血流不畅,甚至发生了堵塞时,冠脉周围的许多小血管就发挥了作用,医学上称为“侧支循环”。人体运动时,这些小血管血流加快,能够促使“侧支循环”的建立,起到保护心脏,改善心肌供血的作用。
    (3)调节情志,长期精神抑郁易导致冠心病,而精神愉快、心情舒畅可使脉搏、呼吸、血压、内分泌趋于平衡,达到相互协调的状态,从而提高人体抗病能力,减少或避免疾病的发生。所以应该对人生、对周围的一切事情看得豁达一些。
    (4)调整饮食,平时要多吃含纤维素的食物,如蔬菜、水果等,少吃动物脂肪和动物内脏,以利于保持大便通畅,降低血液中的脂肪含量。中老年人要以清淡、易消化且营养丰富的食物为主,还要多吃大蒜和葱头,以降低血脂,防止动脉硬化。此外,食物中的山楂、香蕉、木耳、荠菜、柿饼、鸡毛菜、蜂蜜、鱼类、菊花、槐花等均有降低血脂、软化血管的作用,可选择食用。冠心病人严禁暴饮暴食,不要吃得过饱。在冠心病诱发急性心肌梗死病例中,饱餐占第三位,仅次于劳累和情绪激动。


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