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乙肝治疗清热利湿法
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    一、定义

    选用苦寒清热燥湿的药物,配合利水渗湿的药物,组成具有湿热两清作用的方剂,以治疗湿热证候的治疗方法,称为清热利湿法。

    二、作用

    具有湿热两清、利水消肿等直接作用,以及具有宣通气机、健脾和胃、化浊退黄等间接作用。

    因湿为阴邪,其性质重浊粘滞,易阻碍气机升降出入,易困阻脾胃,影响了脾胃功能,使药物难以最大限度地发挥治疗效果。湿热两清,则气机的升降出入得以通畅,脾胃的运化能够保持正常。

    现代科学研究发现:清热利湿法一般具有抗感染、抗病毒,解热、消炎,帮助排除毒素及代谢废物,调整胃肠功能,调整体液及电解质代谢,调节神经系统功能等改善人体内环境的作用。

    乙型肝炎的发生和发展,与湿热病邪关系最为密切。湿热交结是乙型肝炎常见的病机。湿热内蕴的表现在乙型肝炎中是最常见

    的,所以,清热利湿法在乙肝的治疗中起着非常重要的作用。

    三、适应证

    清热利湿法适用于黄疸型或无黄疸型乙肝初期或中期有湿热表现,但津液未伤或津液耗伤未甚者。证见身热不扬,汗出不解,身目发黄,其色较鲜明,胸闷脘痞,身重肢困,口渴不欲饮或口渴喜热饮,纳呆腹胀,恶心欲呕,大便溏,小便短少黄赤,舌质红,舌苔白腻或黄腻,脉象儒滑或滑数。

    湿热郁阻于脾胃,熏蒸于肝胆,故身目发黄其色较鲜明,小便短少黄赤,身热不扬,其热不随汗出而退。热盛灼津,故口渴,但因湿邪中阻,所以虽渴而不欲多饮或喜热饮。湿热郁阻于脾胃,故有大便稀溏、恶心欲呕、胸闷脘痞等症。舌红、舌苔白腻或黄腻、脉濡滑或滑数等,也是湿热交结的表现。

    四、常用药物

    1.苦寒清热燥湿药

    蒲公英、大青叶、板蓝根、龙胆草、苦参、秦皮、黄柏、黄连、山栀子、黄芩等。

    以上药物几乎都是苦寒之品,寒则能清热,苦则能燥湿。经抗菌试验和药理研究,发现这些药物大多有抑菌和(或)抗病毒作用。其中,山栀子能增加胆汁分泌,有利胆作用。黄芩、黄柏、苦参、秦皮、蒲公英等药物兼有利尿作用。

    选用清热药时应注意辨别实热证还是虚热证。上文所列的药物基本上为苦寒清热药,一般属于实热证者才可选用,属于虚热证者一般不用苦寒清热药。

    2.利水渗湿药

    绵茵陈、白花蛇舌草、车前草(子)、通草、白茅根、玉米须、猫须草、冬瓜仁、茯苓、土茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻等。

    这些药物的性味都是甘、淡、寒或微寒的(茯苓性平),所以这些药物在利水渗湿的同时,也具有清热的功效。是治疗湿热型乙肝很常用的药物。其中茯苓、薏苡仁兼有健脾的作用。绵茵陈、玉米须兼有利胆的作用。绵茵陈随证适当配伍其他药物,几乎可治疗所有不同证型的黄疸病,可称为是治疗黄疸病的专药。白茅根兼有凉血止血作用等。

    选用利水渗湿药应注意:

    (1)应尽可能地选用药味甘淡的利水渗湿药,如上文提到的这些药物,基本上都是药味甘淡或仅为微苦的。这样做的目的,一方面是口感好些,不会太难喝,患者容易接受。更重要的因素是:药味不太苫,一是不会太伤阴(苦燥伤阴),二是不会太影响脾胃的功能。因为利水渗湿药虽然有祛除湿邪的治疗作用,但也有易损耗津液而伤阴的负面作用。所以,应该尽量避免选用诸如木通之类太过于苦寒的利水渗湿药(用之不当,木通尚有可能损害肾功能的副作用)。

    (2)选用取材容易,价钱低廉而疗效较显著的药物,如冬瓜仁、车前草、白茅根、玉米须、猫须草、薏苡仁等。尤其是在农村,车前草、猫须草等随处可见,取之不尽。如此,则既可少花钱又治愈了疾病。

    (3)根据患者身体状况选用:脾虚者可选有健脾益气作用的获苓、薏苡仁等;有黄疸者选退黄效果显著的绵茵陈;兼大便秘结者选用冬瓜仁;若兼血尿者用车前草、白茅根;有糖尿病史者用泽泻、玉米须(有尿蛋白者,也选用玉米须);有痛风病史者,或兼痰多、咳嗽属于肺热者用车前子,等等。

    (4)从现代医学的角度看,利尿越多,从小便排出的钾也越多。这样有可能出现电解质紊乱的副作用(如低钾血症)。所以可酌情多用保钾利尿的白茅根(白茅根本身含钾盐也较丰富)。

    五、常用中成药

    1.茵胆平肝胶囊

    [药物组成]茵陈、龙胆草、猪胆汁、山栀子、黄芩、白芍、当归、甘草。

    [功能]清热利湿,消炎止痛。

    [主治]可用于急性黄疸型肝炎见湿热并重表现者。证见身目发黄,其色较鲜明,恶心欲呕,口渴不欲多饮或喜热饮,发热,胸闷皖痞,纳呆,大便秘结,小便短少而色黄赤,腹胀满,或两胁隐痛,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数或弦数。

    [用法与用量]每次2—3粒,每日3次,温开水送服。

    [禁总]体质已虚者慎用,胆道完全阻塞者禁用。

    [剂型与规格]胶囊剂:每粒相当于原药材2.5克。

    2.茵陈五苓丸

    [药物组成]绵茵陈、赤茯苓、猪苓、泽泻、白术、苍术、川厚朴、山楂子、橘皮、六神曲、黄萃、积棋子、甘草。

    [功效]清热利湿,理气化浊。

    [主治]黄疸初起,湿浊偏重,热势未盛者。证见身热不扬或不发热,身目发黄,其色不甚鲜明,小便短少而黄,头重肢困,胸闷院痞,恶心欲呕,纳呆腹胀,口淡不渴或渴不欲饮,大便稀溏,舌质偏淡,苔白厚腻,脉象濡缓或儒滑等。

    湿未化热,热轻湿重,湿为阴邪,故不发热或身热不扬,身目发黄而其色未甚鲜明。湿性凝滞,湿浊内阻,气机不畅,所以见头重体困,胸闷脘痞等症。而湿浊困阻脾胃,则脾胃运化失常,故有恶心欲呕,纳呆,口淡不渴或渴不欲饮,腹胀,大便稀溏等症。舌质偏淡,苔白厚腻,脉象濡缓或缓滑等,也是湿重热轻的征象。

    [用法与用量]每次服6—9克,每日3次,温开水送服。

    [禁总]忌油腻食物。

    [剂型与规格]药汁丸:每袋重18克。

    六、常用方剂

    1.三仁汤(吴溏《温病条辨》)

    [药物组成]北杏仁10克生薏仁20克白寇仁10克(后下)通草5克川厚朴10克滑石20克淡竹叶6克法半夏10克

    [用法1上方用清水二碗半,浸泡半小时左右后,武火煎为大半碗,一次温服。药渣用清水一碗半,复煎一次,煎取半碗,一次温服。每日1—2剂。

    原方用法为甘澜水8碗,煮取3碗,每服1碗,日3服。

    注1:甘澜水,即是取流水置于盆中,以构扬万遍,使其水珠相逐,乃取煎药。盖水性咸而体重,劳之则甘而轻,取其不致阴滞,而有益于脾胃。

    注2:本方部分药物的剂量之比例作者略作改动n

    注3:下文将不再对所出现的中药汤剂的用法与用量作详细说明(用法或用量比较特殊的除外),读者应用时可参考此处作为例子的用法与用量。

    [功效]清热利湿,理气和中。

    [主治]可用于乙肝初期,湿中蕴热,湿重热轻之证。证见胸闷脘痞,纳呆腹胀,恶心欲呕,口淡不渴,或口渴不欲饮,大便稀溏,小便短黄,无发热或身热不扬。舌质淡红,舌苔白腻,脉濡或滑。

    乙肝初起,湿未化热,热轻湿重,湿为阴邪,故黄疸其色未甚鲜明。湿浊内阻,气机不展,则身体困重,胸闷脘痞。湿浊困阻脾胃,脾胃运化失常,则见恶心欲呕、胃纳呆、厌油腻、腹胀、肠鸣等症。

    2.王氏连朴饮(王孟英《随息居重订霍乱论》方)

    [药物组成]黄连3克(姜汁炒)川厚朴6克石菖蒲3克法半夏3克淡豆豉9克山栀子9克芦根60克

    [功效]清热利湿,调和脾胃。

    [主治]可用于乙肝湿热并重,郁阻于中焦,脾胃不运之证

    候。证见胸闷脘痞,恶心欲呕,纳呆,厌油腻食物,口渴不欲多饮.大便稀溏,腹部胀满,小便短少黄赤,或有身目发黄,其色鲜明,发热而汗出不解,舌红,舌苔黄滑腻,脉滑数。

    [方解]

    乙肝湿渐化热,里热转盛,故发热渐高,且不随汗出而解。湿热壅盛,熏蒸于肝胆,故身目发黄,其色较鲜明。小便短少黄赤,口渴等症为热盛伤津所致,湿邪中阻,故虽渴而不欲多饮。湿热郁阻于中焦脾胃,所以见恶心欲呕、大便稀溏、胸闷脘痞、纳呆、厌油腻食物等症。舌红、舌苔黄腻、脉滑数等,也为湿热俱盛之征象。

    本方配伍相当巧妙。方中芦根与黄连、山栀子为寒凉之品,用以清热祛邪,兼能燥湿利湿。其中芦根的用量较大,是取其味甘、性寒,既能清热利湿,又能生津,而且有清胃止呕的作用。川厚朴、石菖蒲、法半夏、淡豆改味辛、气香、性温,用以理气化湿。全方合而可清热利湿,调和脾胃。

    [加减]

    (1)恶心明显,甚至呕吐较频者,加砂仁3克(后下),生姜3片。

    (2)若热势渐盛者,可去法半夏,加黄芩10克,知母10克。

    3.祛湿清肝汤(作者经验方)

    [药物组成]蒲公英10克板蓝根20克山栀子10克川厚朴10克鸡骨草20克茯苓15克生意仁30克芦根20克白茅根15克丹参12克

    [功效]清热利湿。

    [主治1可用于急慢性乙型肝炎,属于湿中蕴热,湿热并重之证者。证见发热,头重肢倦,口渴不欲多饮,胸闷脘痞,纳呆腹胀,恶心欲呕,大便稀溏,小便短少黄赤。或两胁隐痛,或身目发黄,黄色鲜明。舌质偏红,舌苔黄腻滑,脉滑数。

    [方孵1乙肝湿热俱盛,熏蒸于肝胆,胆汁外溢,则见身目发黄,其色较鲜明。湿热并重,所以发热汗出不解。热盛伤津,故小便短少黄赤,口渴而不欲多饮。湿热郁阻于中焦脾胃,脾胃失运,所以见恶心欲呕、大便稀溏、纳呆、胸闷脘痞等症。舌红、舌苔黄腻、脉滑数等,也为湿热俱盛之明证。

    本方是作者治疗乙肝常用方剂之一。经多年临证应用,疗效较肯定。方中苦寒药较少量,大多为甘寒药或甘平之品。故本方清热而不伤阴,利湿而不伤律。板蓝根、山栀子、蒲公英清热解毒,茯苓、生意仁利湿之中兼健脾,川厚朴理气消胀,燥湿健脾;鸡骨草清热利湿,舒肝止痛,并助川厚朴理气消胀;芦根、白茅根清热利尿除湿;丹参清热凉血,祛瘀止痛等。

    [加减]

    (1)本方为乙肝湿热并重而设,若湿重于热者,可去板蓝根,加白蔻仁10克。

    (2)若热重于湿者,去生意仁,将蒲公英加至15克,并加虎杖12克。

    (3)若黄疸较明显者,加田基黄20克。另外,每次用绵茵陈20—40克单独水煎当茶饮,每日2次。(注意:绵茵陈煮沸2-3分钟即可,不必久煎,久煎反而降低药效)。

    (4)若胁痛明显者,鸡骨草改为30克,并加元胡12克、白芍12克。

    (5)不思饮食或呕吐者,加砂仁6克(捣碎并后下),生姜3片。

    以上介绍了清热利湿法及其相应的方剂和药物的使用方法。运用清热利湿法治疗乙肝应注意:

    (1)要辨别湿邪与热邪之孰轻孰重,以便对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重:初起湿重于热者,以利湿药为主,清热药为次;随着病程的发展,湿渐化燥化热,演变为热重于湿时,则应以清热药为主,利湿药为次;湿热俱盛者,则应清热与利湿并举。辨别

    湿热之偏轻偏重,最简单但又是最有效的方法:首先是看舌苔;其次问口渴。若湿重热轻者,舌苔白而必腻,口淡不渴;湿热并重者、舌苔黄厚腻,口渴不欲饮,或口渴而喜热饮;热重于湿者,舌苔黄微腻或黄燥不腻,口渴明显而欲饮。

    (2)清热药与利湿药大多数为寒凉之品,属于“阴柔”之药物,其性凝重粘滞,守而不走,较难以运化而影响疗效,也影响了脾胃功能。所以,使用此类药物时,应酌情配合温燥行走之品,如川厚朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物(即使属于热重于湿者也不例外)。以促使气机的升降出入,并有助于药物的运化,同时也保护了脾胃功能,从而提高了疗效。这从王孟英的著名方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中,即可体会到这一点。这是中医药学家遣方用药的奇妙之处。

    (3)使用清热利湿药通利小便,难以避免地会耗伤津液。所以,运用本法时应该适可而止。素体阴虚液亏者慎用本法,或酌情配伍养阴生津之品。不兼湿邪或湿邪已化燥化火者,忌用本法。

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