一、硝酸酯类及亚硝酸酯类

硝酸酯类药物有：硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯，其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯及吸入用的亚硝酸异戊酯已少用。

可见，所有硝酸酯类化合物均为硝酸多元酯结构，具有高脂溶性，它们结构中的O-NO₂是发挥疗效的关键部分。

硝酸甘油

【药理作用】硝酸甘油（nitroglycerin）的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显，现分述如下：

1．对血管的作用 能舒张全身静脉和动脉，但舒张毛细血管后静脉（容量血管）远较舒张小动脉的作用为强。对较大的冠状动脉也有明显舒张作用，对毛细血管括约肌则作用较弱。对血管作用的总结果是：血液贮积于静脉及下肢血管，使静脉回心血量减少，降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力。治疗量的硝酸甘油使动脉收缩压约降1.3～2.0kPa(10～15mmHg)，舒张压不变，后负荷略降。它也能舒张头、面、颈、皮肤血管及肺血管。

2．对心脏的作用 硝酸甘油对心脏无明显作用。对正常人及无心功能衰竭的冠心病患者，却使每搏及分钟输出量减少，心率不变或轻度加快；剂量加大，可致降压而反射性加快心率。心绞痛患者舌下含用硝酸甘油数分钟后，心脏负荷迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内径减少，外周血管阻力下降，使左心室功能改善，心骨耗氧量明显减少。

【抗心绞痛作用的机制】硝酸甘油治疗心绞痛已有100多年历史，对其作用机制的认识曾有反复，现看法如下：

1．硝酸甘油使容量血管扩张而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及氧耗。

2．硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。它对阻力血管的舒张作用微弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将迫使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供应。

3．硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。已知心内膜下血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的，因此内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响，张力与压力增高时，内膜层血流量就减少。在心绞痛急性发作时，左心室舒张末压力增高，所以心内膜下区域缺血最为严重。硝酸甘油能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的血液灌流量。用微型氧电极也测得给硝酸甘油后，心内膜层/心外膜层氧分压比值上升。

图24-1 硝酸酯类（N）及β-受体阻断药（B）对缺血心脏及外周循环的作用

注：↑=增加，↓=降低，→=不变，↓↑=不定

图24－2　硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图

【舒张血管的作用机制】最近研究证明，血管内皮细胞能释放扩血管物质EDRF（endothelium-derived relaxing factor血管内皮舒张因子，即一氧化氮NO），它是由内皮细胞中的L-精氨酸-NO合成途径产生的，并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞，在其中它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶。促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝基扩管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NO而舒张血管。硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或-SNO（亚硝巯基）。此外，释出的NO还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗。

【体内过程】硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，2～5分钟出现作用，3～10分钟作用达峰值，维持20～30分钟，血浆t_1/2约为3分钟，舌下含化的生物利用度为80%，也可经皮肤吸收而达到治疗效果。分布容积为0.35L/kg，在肝经有机硝酸酯还原酶脱硝酸而形成二硝酸或单硝酸盐而失效，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。

【临床应用】对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。

【不良反应及耐受性】多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起；有进出现体位性低血压及晕厥；眼内血管扩张则可升高眼内压。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作。超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。

连续用药后可出现耐受性，停药1～2周后，耐受性可消失。耐受性的发生可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关。为克服耐受可采用下列措施：调整给药次数和剂量，不宜频繁给药；采用最小剂量；采用间歇给药法，无论采用何种给药途径，如口服、舌下、静注或经皮肤，每天不用药的间歇期必须在8小时以上；补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等，可能阻止耐受性。

硝酸异山梨酯

硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）的作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱，与硝酸甘油相比作用出现较慢、维持时间较久，经肝代谢后可得二个活性代谢产物，仍具有扩管及抗心绞痛作用。但剂量范围个体差异较大，不良反应较多。见表24-1。

表24-1 硝酸酯类药物的比较

5-单硝酸异山梨酯（isosorbide-5-mononitrate）国内也开始生产。此外，尚有硝酸甘油贴剂（含5～10mg），用时贴在胸前或上臂皮肤缓慢吸收，宜夜间贴，贴皮肤的时间不超过8小时。