十九、纤维瘤

　　（一）概述

　　鼻腔及鼻窦的真性纤维瘤极少见。而其纤维瘤可能是鼻粘膜的肿瘤样增殖而非真性肿瘤。

　　1．病理　一般分二类，①骨膜性纤维瘤，主要来源于上颌骨的骨膜，其发病较多见。②中央型纤维瘤，发源于牙槽突性骨髓，外有一层骨质包围，很容易被诊断为骨性纤维瘤，但发病很少见。时间较久，肿瘤可于囊样变后发生骨化。

　　纤维瘤由于生长极慢，发生于鼻窦内可存在多年而不易被发现，往往合并感染诱发鼻窦炎就诊。发生于鼻腔内者，可出现早期鼻塞。如果纤维瘤富于血管时可有鼻衄现象。肿瘤增大时，可产生颜面变形及眼球移位。

　　2．诊断 可见肿块表面光滑，呈淡红色或灰白，基底广平或具蒂，触之较硬（息肉较软，呈鲜红色多见，且多发而且易出血）。不易出血。如纤维瘤易出血者，应与原发于鼻咽而伸入鼻腔的鼻咽纤维瘤区别，可借助鼻咽镜检查或纤维支气管镜检查确诊。

　　病人一旦确诊，手术方法不同。肿瘤发生于鼻窦内者，手术入路采用上颌窦根治术式，额窦纤维瘤选择切口按额窦手术入路进行，发生于鼻腔的纤维瘤，根据肿瘤在鼻腔的具体部位及瘤体大小采用手术方法。

　　（二）激光术前准备

　　1．术前检查 病人术前应进行全面身体检查，以了解有无合并症及血常规检查以指导术后治疗。

　　2．器械准备　手术按无菌操作准备。CO2激光与Nd：y AG激光相结合。上颌窦发生纤维瘤行根治术式者CO2激光聚焦切割较好（粘膜切口及骨板切口，暴露肿瘤后用激光切割），使用功率30W。Nd：YAG激光石英光纤刀头削去外保护层2mm。用空心硬性金属管（自制）保护光刀，便于切割，使用功率30W。鼻腔肿瘤手术可准备纤维支气管镜及纤维鼻镜。

　　辅助手术器械：皮肤钳2把、骨膜剥离器1个、探针、小拉钩1对、缝针、缝线及敷料。

　　3．麻醉 选择局部麻醉。鼻腔纤维瘤较小者可用2％地卡因行粘膜麻醉。

　　（三）激光手术

　　上颌窦纤维瘤并感染手术时，切口在唇龈沟稍上方，从第2切牙至第2双尖牙用激光切开粘膜和骨膜。光刀与骨面垂直，术中注意勿用激光损伤上唇或口角。切开后用骨膜剥离器将骨膜由下往上剥离，向上方接近眶下孔水平，向内接近梨状肌外侧。用激光刀在尖牙窝切开，吸去窦内分泌物及感染脓液等，用弯探针探清窦腔各壁及肿瘤。激光切开扩大前壁洞口，暴露肿瘤后用CO₂激光或Nd：YAG激光切割肿瘤。术中激光切割骨壁无出血或少出血。肿瘤大时可分块切割，残基用CO₂激光汽化炭化。肿瘤已全部切除，用Nd：YAG于上颌窦底鼻腔骨板开一通道，以利术后引流。

　　如肿瘤外层有骨壳包围者多为中央性纤维瘤。由于其瘤组织呈浸润性生长侵入骨质，因而激光切割时可扩大范围，避免术后复发。激光切割时功率可输出10～20W，对基底部外组织进行扫描均衡照射，不必用常规刮匙刮出，使创面在激光切割后形成保护层，1周后脱落液化经窦底开入鼻腔孔道流出。术后引流不畅，可经孔道口冲洗术后上颌窦腔，术毕可于上颌窦腔放入青霉素及其它抗菌素，防感染。而后按解剖缝合结束手术。

　　鼻腔及筛窦激光术用Nd：YAG激光，使用功率依肿瘤而调节输出。在纤维支气管镜或纤维鼻镜下手术，光纤经活检孔进入。激光手术时，依肿瘤大小输出激光，瘤体基部容易暴露者，光纤刀头直接于基底切割。如暴露不易，激光直接输入瘤内，光纤头直插入肿瘤基底部。如为筛窦，须经鼻腔内手术，在内镜下直接汽化切开筛窦壁——即腔内筛板，可在汽化后用刮匙轻刮筛部，不易刮除者呆再次激光汽化，直至彻底将窦内肿瘤彻底清除。

　　（四）术后处理

　　激光术后，上颌窦根治术后经窦底孔道冲洗，特别是肿瘤而并发感染病灶，冲洗液可用1％利凡诺液经导管冲洗。冲洗时应注意冲出物观察，最后可经孔道注入抗生素溶液。

　　术后给予抗菌素及多簇维生素支持疗法止痛治疗等全身疗法。

　　术后局部有反应性轻微水肿，可给予面颊部冷敷（术后24小时内）。如无术后并发症24小时后可予热敷。

　　术后He-Ne激光照射，1日1次，每次15～20分钟，10～15次一疗程。可促进炎性反应减轻，水肿消退。