三十三、外耳道狭窄与闭锁

　　（一）概述

　　有先天性和后天性外耳道狭窄及闭锁（atresia or stenosis of external ear canal）。前者为第一鳃沟发育异常阶段，常与先天性小耳同时发生，既可单侧也可双侧；后者发病常为单侧性，常因外伤、骨折、炎症后疤痕组织增生所致。乳突手术后及患耳外生骨疣者也可发生外耳道狭窄及闭锁。

　　先天性外耳道狭窄及闭锁，可发生于外耳道的骨部或软骨部，全段闭锁骨，则软骨部为结缔组织充满，外耳门只有一浅凹。骨部外耳道为密质或松质骨所充满。常伴有听小骨畸形、锤骨与砧骨关节骨化合成一骨块、鼓膜缺如等先天性异常。镫骨、咽鼓管及乳突往往正常。

　　1．临床表现　单侧狭窄与闭锁者语言学习不受影响；如呈双侧性先天闭锁，小儿语言学习可有不良影响，以致语言发育迟缓、吐字不清。

　　2．检查 患儿外耳道无孔或仅存一小裂隙。继发性狭窄，可伴发感染，致引流不畅，产生溢脓及耳痛。对患者进行听力检查有助于了解内耳机能。阻塞范围及中耳情况，应做必要的X线摄片加以全面了解。

　　3．治疗 激光手术直接从闭锁的外口进入。继发性的外耳道狭窄及闭锁治疗比较容易。用Nd：YAG激光彻底切除外耳道内瘢痕组织，还可凿除部分外耳道后壁及上壁。激光外耳道再通术比常规手术径路容易，激光切割时无出血或出血极微量。

　　先天性外耳道狭窄或闭锁，常合并中耳畸形，手术难度较高，无论手术方式治疗先天性外耳道狭窄及闭锁的目的在于改进听力。

　　（二）激光术前准备

　　1．术前检查　术前必须行耳蜗机能检查及前庭功能检查。文献资料报道，外耳道完全闭锁耳蜗正常者，听力大多在50—60分贝水平。如耳蜗机能明显减退丧失者，不宜激光手术治疗。X线片检查极其重要，如X线片上见乳突气房发育良好，表示鼓室及听小骨存在，咽鼓管通畅，面神经径路多属正常，若乳突硬化，面神经径路多异常。

　　2．术前麻醉　由于此病多为幼小患儿，治疗中多不易合作，因而采用全麻手术较多。如后天继发狭窄及闭锁患者年龄较大而合作者，可于局麻下手术。

　　（三）激光手术

　　激光手术治疗外耳道狭窄及闭锁与传统的手术径路不同，由于激光的特殊物理性以及激光切除手术操作灵活，不易出血。因而激光切割细胞层，对周围正常组织损伤很小，只要手术精心、慎重，对绝大多数先天及后天外耳道狭窄及闭锁能获得比较理想的疗效。术前X线片及听力检查及耳道进入深度是手术进行的主要参考指标。如听力检查感知力极差，而耳蜗机能明显减退或丧失者，激光再通外耳道虽易成形，但意义不大。对耳蜗机能正常及X线下无乳突硬化，行外耳道激光成行术收效比较理想。行外耳道再通的同时结合病变情况可做内耳成形术。下面介绍激光再通外耳道手术方法。

　　用Nd：YAG激光及CO₂激光相结合。寻找外耳门（先天者），于中心点用激光打一孔（CO₂激光功率5～10W及Nd：YAG激光功率10W可调）。再用探针轻探深度与周边组织情况，用CO₂激光逐层向内切割，进入深部。外耳道的中段后手术要极细心，特别是先天狭窄及闭锁者，手术根据耳道情况可凿除部分外耳道后壁及上壁。手术越耳道内近鼓膜要极慎重，考虑一次不宜彻底者，待3周恢复后，对病耳手术侧检查。虽未完全暴露鼓膜，对声音刺激应有感知，只是感觉声响程度不同而已。由于激光再通后恢复期中，部分浅表组织脱落，因而手术中一次不能完全暴露鼓膜者，应待3周修复彻底后再检查，根据遗留的组织程度进行激光治疗。二次彻底激光再通时，使用功率应极小。功率过高，易形成未穿鼓膜的后果。最好的办法是二次再激光术时，以最低功率作用于鼓膜前的组织，其颜色变白即可。不能汽化及炭化。此时汽化及炭化是一禁忌。根据作者体会，只要使用功率及操作得当成功率很高。要想取得完美的疗效，不形成人为损伤，要求术者有高超的激光手术技能。

　　激光手术再通对外耳门发育不好应结合其它手术径路进行，对后天性激光治疗比较满意。

　　（四）术后处理