二十、上颌窦炎

　　（一）概述

　　1．病因　　上颌窦炎常由急慢性炎症反复发作未及时治疗和治疗不当转变而来。长期慢性鼻炎、鼻息肉、肿瘤、鼻甲肥大、变态反应性等疾病使通气及鼻窦引流受阻，影响症状消退，病原菌占优势，机体免疫力弱等常是上颌窦炎的重要因素。

　　2．病理　　上颌窦炎常为多发性，同时其它鼻窦均受累，单一性上颌窦炎者病史较长，一般达数年之久。其病理过程为：首先发生粘膜增厚、水肿、淋巴细胞及浆细胞浸润。粘膜组织增生呈乳头状或息肉样变，若粘膜腺体开口被水肿组织阻塞，则可发生囊肿样改变。最终因粘膜小动脉周围结缔组织增生。血液供应不足致使粘膜发生萎缩性变化。

　　3．临床表现　　症状以鼻涕多最常见，轻时呈粘液脓性，严重时呈黄色或黄绿色脓性，此时病人站立弯腰低头时可有大量黄色或黄绿色液体流出，而且味臭。此现象见于感染后上颌窦口已开放引流畅者。由于鼻腔积脓及鼻甲肿胀致鼻阻塞以及嗅觉功能减退等症。上颌窦炎还常引起头痛、头胀、头昏，以晴天怕见阳光，尤以下午较重。除此还有精神不集中，记忆力减退；中毒症状重者全身无力，饮食不佳。

　　4．诊断　　对病人进行详细询问并做病史分析。用鼻镜检查鼻道内有脓性分泌物，嘱患者弯腰低头运动数次后，再站立观察有黄色或黄绿色液流出，前后鼻镜检查也可确定病变。此外，华氏位X光片可明确上颌窦及其他副鼻窦的病变，各窦腔病变者可发现有病理反应的模糊阴影，粘膜增厚及积脓的液面。单侧上颌窦腔病变者，X光片上反应对比较明显。

　　（二）Nd：YAG laser穿刺治疗

　　上颌窦腔内只有炎症改变，如无粘膜坏死，息肉变，囊肿形成及恶变时使用Nd：YAg laser穿刺快捷安全，出血微量或无出血。其手术过程与传统手术相同。

　　方法：用棉球或棉棒沾1％地卡因或达克罗宁插入下鼻道前部。注意，如有下鼻甲肥大而充血水肿较重的合并者先用1％麻黄液滴鼻收缩鼻甲血管后再放入地卡因液棉棒（球），行表面麻醉5～10分钟后取出棉棒（球）。在麻醉的5～10分钟内，启动Nd：YAg laser，石英光纤出光端削去保护层并裸露石英刀头2～3mm，将光纤插入18号硬膜外针孔内（注意，在术前，硬膜外针前端斜面打磨成注射针头的尖头状，不能平齐，尖锋可起保护裸露光纤头的作用，（见附图4.26）。调整激光输出功率约40～50W。将光纤带针柄伸入下鼻道距下鼻甲前端约1.5cm处（如光纤在硬膜外针孔内活动时可用棉球塞入针坐内固定，石英刀头抵于下鼻道外侧壁靠下鼻甲附着处（见图4）。不要移动，穿刺时以一手固定头部（即穿刺右侧时，术者左手固定头部，右手持光刀；穿刺左侧时，右手固定头部，左手持光刀），穿刺方向应指向同侧外眼角，脚控输出激光，持针的拇指及食指捏住针坐稍加力即可进入窦腔内。注意不可误从针坐处折断光纤。光刀进入上颌窦内时有一落空感，此时停止输出激光，并将光纤由硬膜外针柄内退出（左手拇、食指捏住硬膜外针不动，右手食、拇二指捏住光纤向后拉出，右左手退出光纤时各朝相反方向稍用力，不可在退出光纤的同时将硬膜外针拔出）。此时接上20mL空注射器回抽，有脓汁或空气即证实确已在窦内，便可用温的消毒生理盐水缓缓灌洗，可见灌洗液自前鼻孔排出。灌洗液应根据上颌窦病变来决定。仅为液性物者可以生理盐水单独冲洗即可；如为粘稠脓性液可于生理盐水加入庆大霉素，或甲硝唑液混合冲洗，应用甲硝唑等液冲洗，对合并有厌氧菌感染者很奏效。冲洗中如见稠而脓性分泌物多，身体素质良好，耐受较好的可加大冲洗力，借助水的快速旋流作用，可将上颌窦内冲洗干净些。患者仅感觉有轻微的冲洗时胀感。待停止冲洗后症状即消失。手术必须至冲洗液澄清时为止。然后轻轻注入少量空气，排除窦内液体，再向窦内注射庆大＋氟美松液，对青霉素无过敏或正在使用青霉素者可向窦内注入或加入0.4混合液。高敏反应者禁用青霉素。注药完毕，拔出穿刺针即可，无须放棉片于下鼻甲内止血。

图17　Nd：YAG laser穿刺术

　　激光穿刺的优点有：①穿刺针孔无出血，穿刺速度快，无以往徒手持针用力穿刺过大时形成对侧后壁损伤的危险。②病人痛苦很轻微，损伤轻，而且一次穿刺后其穿刺后其穿刺口能在完全康复前充分引流上颌窦内分泌物，反复二次再穿刺者很少，与以往穿刺后针孔易堵塞，引流不良再感染者比较疗效突出。③无常规穿刺后需棉片止血的应用，退出穿刺针后无须用药。