第三节 临床复苏术
一、现代复苏术
是50年代末美国Baltimore的一组医师研究所得，所谓闭胸或胸外心脏按压术，引起各国临床工作者的极大重视，并取得一定的效果。他们最初的设想是可以不开胸，利用心脏位于胸骨与胸椎之间，按压胸骨也可以取得挤压心脏，使之继续泵血的功能。至少可以提供大脑最低生理要求的血液供养量。认为心脏还是一个泵。但是经过很多例证，说明胸外按压时，心脏已不再是泵，维持血液循环的是胸腔内、外压力级差，理由如下：①胸外按压时，胸腔内经过心脏的血液不存在动静脉压差；②胸外按压时，房室瓣膜用二维超声心动图可以看到并不关闭；③胸腔内压力升高时，主动脉压与中心静脉压同时升高；④气道压力增高时，可以增加主动脉压，同时增加脑血流量；⑤在X线透视下，胸外按压时，主动脉影是缩小而并不扩大。
既然胸外按压维持血液循环的动力是胸腔内外压差，于是就有多种增加胸腔内压力的方法提出来，如：交替按压胸骨和腹主动脉、使用抗休克裤或充气背心、应用胸外按压与呼气入病人肺脏的同步器械等等。经临床实践，虽然这些措施确实可以提高胸腔内的压力，颈动脉的血流量也可以增加，但是增加了的血液极大部分流入颈外动脉，因此对脑组织帮助不大；此外胸腔内压力增加过大，可以经过颈静脉反传到颅内，增加了颅内压，这显然很不利。因此1985年美国召开评估1980年所订心肺复苏指导会议中，除了通过一项加快按压速度，从60～80次/min加快到80～100次/min外，其他的方法均未获得通过。根据上述意见，“闭胸心脏按压”的名称应改为“胸外按压”更为确切，因为此时心脏已不是一个泵。
与“胸外心脏按压”差不多同时，Peter Safar发表了口对口呼气的方法，取代老式的人工呼吸方法。于是这两个手法组成现代的基础生命抢救手法，也称为心肺复苏法 cardiopulmonary resuscitation,CPR)。
二、基础生命抢救手法（BLS）
主要目的是保证提供最低限度的脑供血。按照正规训练的CPR手法，应该可以提供正常血供的25%～30%。
（一）如何判断病人是心脏骤停 一般讲，有几个临床特征：①意识丧失，深昏迷，呼之不应；②大动脉搏动扪不到；③奋力呼吸数秒或10数秒，或立即停止呼吸；④瞳孔散大，对光反射消失。但如未扩大，并不能排除心搏已停。例如瞳孔曾动过手术，或为严重的有机磷中毒病例；⑤紫绀。
上述五点，以①、②两点最重要，凭这两个特征，即可判断心脏已骤停，并立即开始BLS和ALS。切不可反覆用听诊器听心搏，或甚至用心电示波器观察，这均会丧失抢救时机。
（二）BLS的顺序及手法 根据1979年美国心脏病学会和1985年美国全国心肺复苏与心脏急救会议的决议文件，都主张按照英文字母A、B、C、D等来进行。A即气道（airway）；B为呼吸(breathing)；C为循环(circulation)；D为确切的治疗(definitive treatment) 。1985年会议上，有人主张把A改为“判定”(assessment)，但决议将这个问题留待下次会议再定，现在仍代表道通畅。
实际上把C和B的次序对换一下，可能更符合实际情况。因为当心脏骤停后，肺泡内尚有适量空气，所以似乎应该先按胸骨4～5次，立即维持大脑组织所需血液，然后再口对口呼气1～2次。这更符合实际情况。CPR手法如下。
1．病人体位 病人平卧在平地或硬板上。应注意有无外伤，有外伤时，如骨折，搬动病人时，应注意不要加重伤情。立即保持气道通畅，使用仰头-抬颏法，使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线，既可防止舌根、会厌阻塞气道口，又方便气管插管（图6-3）。操作者一般站在病人右侧，用左手置於病人前额上，用力向后压，同时右手手指放在病人下颌骨下缘，将颏部向上、前抬起，这样就完成了仰头-抬颏法，就可以保持气道通畅。
图6-3仰头-抬颏法
2．口对口呼气 是为病人提供空气有效手法。抢救人员将置于病人下颌的右手压其颏部向下，撑开病人的口，右手的拇指与食指捏紧病人的鼻孔，防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部，形成不透气的密闭状态。然后以中等力量，约用1～1.5秒的速度呼入气体（图6-4）。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为800ml左右，不宜超过1200ml。因为如气体容量太大，呼气力太大，均易使部分气体吹入病人胃部，造成充气性胃扩张。呼气后，抢救人员即抬起头，侧过一边，再作一次深呼吸，等待下一次呼气。
抢救人员呼出的气体中含氧量较新鲜空气中约少2%～3%，但多含2%～3%的二氧化碳。因此呼入病人肺中的空气，含氧量为16%～17%，约可产生10.64kPa(80mmHg)的肺泡氧张力。
图6-4口对口呼吸
图6-5胸外按压力量分解图
3．保持循环的方法采用胸外按压手法抢救人员的左手掌根部（抢救人员如位于病人右侧）置于病人胸骨（除外剑突）自胸骨角以下至胸骨下端的下半部。再将右手掌压在左手背上。两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁，或可将两手手指相互交叉。手指就不会接触病人胸壁（图6-5）。
胸外按压注意点：①抢救人员的两臂必须伸直，压力来自抢救人员的双肩向下压，肘关节不曲；②每次将胸骨压下约3.5～4.5cm；③按压一次后，放松压力，但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位；④按压与放松的时间相等；⑤每分钟按压80～100次。
单人抢救时，按压与呼气比例为10～15：2。双人抢救时的比例为4～5：1。
4．进行BLS时的几个问题
（1）口对口呼气时，抢救人员受传染的可能性。虽然在训练急救医士时，用同一模拟人体，每次注意消毒，据美国文献报道，大约至今已月40000 000以上的急救医士和其他人员（包括居民）直接用模拟人体进行培训，尚无一例证明被传染。但在实际抢救病人时，就不能肯定有无被传染的可能，可是至今还没有见到有关这方面的实例报道。即使如此，一方面如遇心脏骤停的病人，应毫不犹豫地进行BLS；另一方面，现在已有若干防护措施，例如用“S”型塑料通气管（图6-6a、b）。将“S”形塑管插入病人口腔中，进行口对口呼气，效果是相同的。
（2）简易呼吸器可以代替口对口呼气。面罩应是透明塑料制的，周围有可充气的软塑料圈，充气后可与病人的鼻和口部分“密闭”地接触。有的简易呼吸器还可以连接氧气筒（给氧10L/min），效果与口对口呼气相同（图6-7）。
图6-6通过S形塑管进行口对口呼吸
a．S形塑管插入步骤；b.通过S形塑管口对口人工呼吸
图6-7简易呼吸器
（3）口对口呼气，或用简易呼吸器的时间均不宜过长，因为即使控制呼入气量，但如时间过长，也有可能进入胃部若干气体，引起充气性胃扩张。
（4）胸外按压不能用力过猛、过大，必须防止发生肋骨骨折。
（5）按压部位要准确，特别不要过低，因易损伤肝、脾、胃等内脏。
（6）病人胸廓如有明显畸形，将给胸外按压造成很大困难。
三、进一步生命抢救（ALS）
ALS应尽可能早开始，如人力足够，BLS与ALS应同时分组进行，可取得较高的疗效。ALS包括运用辅助设备和特殊技术，以促使心搏和自主呼吸尽早恢复，包括气管插管、直流电非同步除颤以及使用各种抢救药物。关于各种抢救药物的应用将专门在第四节中讨论。
（一）气管内插管 应尽早进行，插入的通气管要适合病人体型，并且管壁外必须有气囊。插入后，即将气囊充气，避免漏气，并可防止呕吐物流入气管。插入通气管后，可立即联接非同步定容呼吸器或麻醉机。每分钟通气12～15次即可。一般通气时，暂停胸外按压1～2次。通气管的型号大致是成年男子宜用8.0～8.5mm内径，成年女子用7.5～8.0mm内径。接口器应为标准的15mm/22mm。
（二）直流电非同步除颤 因为心脏骤停的直接原因最常见的是心室颤动，约占80%的病例。所以有人主张“盲目除颤”，即不经气管插管等措施，一经判定为心脏骤停，立即除颤。但有的学者不同意这样做。理由是虽然心室停搏或心电-机械分离属于少数导致心脏骤停的直接原因，除颤对这类病人并无好处，反而损伤心肌。应尽快明确心脏骤停的直接原因。然后决定采取适当方法。
1．电击前应先静脉注入5～10mg/kg体重的溴苄胺（Bretylium tosylate）。因为溴苄胺在提高心室肌纤颤阈值方面有明显的效果，可以增加除颤成功率，所以宜把它作为除颤前常规用药。
2．除颤电极上要涂抹一厚层导电糊，或用盐水浸湿的方纱布分别铺在除颤电极接触病人胸壁间，可防止灼伤胸壁皮肤。除颤电极不分正、负，一般安置在病人心脏长轴两端。
3．电击量首次可用200J。有人主张如第1次失败，第2次的电量无需增加，理由是经胸的阻抗随着第1次电击而降低，所以仍可用200J。但经测定，经胸阻抗降低不大，所以多数人主张第2次电击电量应增至300J。如仍未成功，可再进行第3次电击，用电量为360J。这是目前公认的最大电击量。
4．如室性颤动为细颤，应立即静注0.1%肾上腺素1ml，使变成粗颤，然后电击，方有可能收效。
（三）建立静脉通道 即使心搏经BLS和ALS的最初措施得以恢复，亦需用药物纠正和协调体内器官的功能和相互间的平衡，并且可以避免再灌流的损伤。复苏时，不宜用心内注射，因为它弊大于利，应废用。理由：①心内注射时，必须暂停胸外按压，而一次注射成功的机会大约只有30%～40%，就会延误脑供血的时间；②心内注射时，刺破覆盖在心包上肺叶的例子并不少见，可引起气胸，严重影响复苏；③如静脉穿刺一时发生困难,此时如已气管插管,可用吸氧鼻管,将稀释(用10ml等渗盐水)后的药物直接注入通气管。肺内吸收很快，完全可以满足要求。
建立静脉通道，最好用留置硅胶管，并且应建立两条通道。不得已时，可作静脉切开。肌内注射无效。