第三章 呼吸系统X线诊断
肺部含有空气，具有良好的自然对比，大多数胸内病变，产生透光度增加或减低区，可直接显示病变的部位、范围、甚至性质，有利于X线检查。诊断效果较好，方法简单，因而应用最广。胸部X线检查为临床诊断不可缺少的检查方法，除用以诊断疾病外，还用于随访观察及普查等。
胸部疾病的X线表现主要是胸部大体病理解剖和病理改变的反映，不能直接显示组织学的改变。X线检查胸部疾病亦有一定的限度，如肺部病变大小：小于3cm的孤立病灶；病变早期如大叶性肺炎的充血期，或者病变为其它正常组织遮盖，与周围肺野不能形成对比者，均不能显出异常阴影，对异常阴影X诊断可能有困难，尤其对病变的定性上单靠X线诊断甚至是不可能的，气管或支气管内的早期病变，则必须用特殊摄影检查才能显示。
第一节 检查方法
呼吸系统常用的检查方法有胸部透视、胸部摄片、断层摄影及支气管造影等。许多疾病仅人作一般透视或摄片即可作出诊断。但对某些病变的诊断和鉴别诊断以及早期病变的发现，要根据病情需要选择其他特殊检查方法，随着CT引进和介入性放射学的开展，胸部病变的CT检查以及肺内病变透视下穿刺活检，也逐渐应用于胸部病变的检查。对于某些与血管有关的病变可用血管造影。多种检查方法均有其优缺点，在选用检查方法时，应根据需要由简入繁，互相配合，取长补短方能充分发挥X线特殊检查的作用，以提高诊断效果。
一、普通检查
（一）透视 胸部透视（Chest fluoroscopy），方法简单、经济、方便、故广泛用于医疗预防工作中。但医生和患者所接受的射线量远较摄片为高，不易发现细微病变和无永久记录是透视的缺点。
透视前应翻阅病历，了解病情，明确检查目的和临床医师的要求，对于复诊患者应详阅以前的透视记录和胸片，以便和本次透视所见进行比较。一般，取立位，根据病情可用斜位或侧位透视，遇有病情严重的患者或手术后不能站立者，可采取半卧位或卧位透视。平静呼吸时先观察两侧胸廓是否对称，两侧肺野有无异常阴影，肺门的大小、结构、密度和位置是否正常。肋膈角是否锐利，膈肌的形态、位置及运动情况；膈下有无游离气体及液平面；纵隔的轮廓及位置有无改变；心脏大血管有无异常等。也可让患者作深呼吸，使肺内结构处于动态，便于发现病变。在深呼吸时要注意两肺野各部之透光度，了解肺部有无通气障碍，膈的动度及病变形态改变等。透视时应转动患者，利用不同的位置观察病变的部位、形态、范围、分布情况和周围组织的关系。女性患者透视时，请患者自己用手将乳房托起，以免与肺野内病变重叠发生误会。
（二）摄片（Radiography）应当根据摄影的目的和要求，决定摄片的位置和条件。复查患者应参考过去摄片的位置与条件，以便对比。常用摄影位置如下：
1．后前位 一般胸部照片多采取后前立位，前胸壁靠片匣，X线自背后射入。应摆正体位，并包括全部肺野、胸廓、肋膈角。应在深吸气后停止呼吸时曝光。此位置可使膈肌下降，两肺野清晰。如病情不允许站立者，可采取坐位，半坐位或仰卧位摄片。
2．侧位患侧胸壁靠片匣。此位置可进一步观察纵隔及肺内病变的解剖位置，范围及形态，并能发现更多的X线征象以助诊断。
3．前弓位患者取立位，后仰肩背部靠片匣，腹部前突，X线自前方射入。用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重迭的病变，右肺中叶不张或叶间胸膜腔积液等。
4．侧卧位水平方向前后位 侧卧，病侧在下方，X线呈水平方向投照。一般很少使用，可用于检查胸膜腔内少量积液，肺下性积液等。
二、特殊检查―――断层摄影（Tomography）
断层摄影已广泛用于胸部疾病的诊断，可使某一选定层面清晰显示，而使非选定层面模糊不清，为疾病诊断和鉴别诊断提供重要根据。断层摄影可用于:①确定有无空洞及其位置、形态、大小、数目、壁的厚薄、空洞引流及愈合情况等，对空洞的定性（如结核、脓肿及肿瘤性空洞）有一定的价值。②较准确地显示肺内肿块的轮廓、内部结构和与邻近组织的关系，有助于球形病灶诊断和鉴别诊断。③可是显示气管、支气管、肺叶支气管及肺段支气管有无狭窄、扩张、受压、中断及缺损，有无管壁增厚及不规则，腔内有无肿块等情况。④显示肺门及纵隔的肿块，及其与大血管的关系。
断层摄影层面及其深度的选择，视欲显示的结构及病变所在而不同。对肺内病变应根据正侧位胸片，测得病变距后胸壁的距离做为中心层面，再依病变大小，距中心层面向前、后间隔0.5～1.0cm取层，先摄2～3张，冲洗后观察取层是否正确。决定是否再增加摄片。
1．正位断层摄影因气管、主支气管及下叶支气管的层面有自上前向下后的倾斜，与体轴平面呈现15～20o角，故摄片时应将患者臀部抬高15～20o。以胸廓前后径的1/2减去1cm为中心层面，上、下间隔各0.5～1.0cm取层。可较好的显示肺门、气管、主支气管及上、下叶支气管，但不能显示前后走行的中叶支气管。
2.倾斜位断层摄影支气管除向后倾斜一定角度外，两侧主支气管至下叶支气管的行径与体轴中线还有不同的角度，右侧为20～30o；左侧为30～45o.故摄右侧倾后斜位时，患者侧卧，臀部垫高20o,背部向后倾斜20～25o;摄左侧倾后斜位时，背部向后倾斜30～35o.中心线通过患侧肺门，然后测中心点胸椎棘突距台面的高度，自该高度开始向下每隔1cm摄片一张,共摄3～4张。可显示上叶、中叶（舌叶）及下叶背段支气管。特别是前后走行的支气管，尤其是中叶（舌叶）支气管，对于肺门淋巴结的显示在大多数情况下，比正位断层摄影更清楚。但必要时用上述两种体位相结合进行检查。
三、造影检查
呼吸系统的造影检查主要是支气管造影，是直接观察支气管病变的检查方法，诊断效果好，但有一定痛苦，应掌握适应证及禁忌证。
适应证包括：①原因不明的咯血或临床拟诊支气管扩张而平片无阳性发现或只有轻微改变；②如临床怀疑肺癌，但平片表现正常或平片拟诊肺癌，虽经断层摄影仍不能明确诊断者；③肺不张，可了解支气管阻塞的原因，明确炎性或癌性不张；④慢性肺化脓症及慢性肺结核需明确有无合并支气管扩张者；⑤支气管先天性异常。
禁忌证包括：①高度衰弱、年龄过大、心、肺、肝功能不良者；②肺或支气管急性感染及进展期侵润肺结核；③近期有大咯血的患者。一般在咯血停止7～10d后方可考虑支气管造影。④对碘过敏或甲状腺机能亢进。⑤支气管哮喘。
造影剂：支气管造影一般用40％d碘化油，剂量一般为30ml，加入10g左右消毒干燥磺胺粉，调匀使用。有时可用硫酸钡胶浆或其它水溶性有机碘剂胶液。
造影前注意以下几点：①向患者说明造影目的、方法以及可能有的痛苦，取得患者的合作；②造影前禁食、禁饮水及造影后6h方可进餐；③术前口服10％碘化钾10ml 3次／日，服三天做碘过敏试验；造影前口含10％奴弗卡因少许做麻醉剂过敏试验；④痰量多者，术前应做体位引流。
操作步骤：用导管经鼻腔插入气管，导管顶端位于胸锁关节平面稍下方后，迅速通过导管注入10％奴弗卡因数毫升，然后边注入，边改变体位以麻醉各叶支气管，并令患者做深吸气及轻微咳嗽，以使麻醉药物均匀的分布在两侧的支气管内。透视下控制体位注入造影剂，使其充盈至5～6级支气管。待两侧支气管都充盈后，一般摄取后前位及左、右双斜位，造影满意后拨出导管，令患者尽量咳出造影剂。