第二十八章　临床药学概述

　　一、临床药学是医药联系的纽带

　　医药发展史雄辨地证明，医与药偏废任何一方，人类都将受到惩罚。在医院里，医师与药师的精细分工使医学与药学变得耳目闭塞，成人发展的桎梏。天下之势，分久必合、合久必分。当今药学界的知识爆炸动摇了医与药的平衡关系，而临床药学却搭起了鹊桥，成了医药重新联姻的纽带。开展临床药学的实际意义，就是确保病人用药安全有效、提高医疗水平，使医院药学与临床密切结合，达到合理用药的目的。

　　二、临床药学产生的背景

　　（一）药学知识“爆炸”，医生难适应近10年来，药学界处于“知识爆炸”的局面，使不少临床医生自叹不及电脑的信息储存与输出能力。据统计，1951~1976年这25年间，国外正式上市的原料药有3400种之多。仅1961~1973年就研制了1017种新药。在我国，经常流通于市场的药物制剂大约为2万种。一般说，多数医生只熟悉本科用药。然而，从世界上已上市的原料药来看，仅抗微生物感染的药物就有512种；心血管药有80余种之多，事实上，一种疾病往往需要多种药物联合使用才能秦效，而患者又常常同时患有几种疾病，一个医生只熟悉本科药物是不能适应临床治疗需要的。

　　（二）用药有慎，易致药源性疾病诊断明确之后，就需要用药治疗。用药如用兵，用药不当可造成药源性疾病。

　　随着医药科技事业的发展，各种高效、速效、长效、持效药不断涌现，而且它们的副作用、毒性以及长期使用的安全性日趋复杂。通过长期使用，发现其中能够致畸、致敏、致癌、致突变的药物正逐年增多。如阿斯匹林、氨茶碱、阿的平、异烟肼、催眠药等可使某些患者出现急性可逆性脑生化代谢紊乱而导致中毒性精神病，使病者出现意识障碍、兴奋、扰动、语无论次等。气雾剂喘息定因止喘效果快速而且显著，在国内十分流行。据统计显示，使用该药反而使哮喘病人死亡率上升。究其原因，很可能患者为了求得止喘反复多次使用，以致过量中毒。奎尼丁是治疗心律失常的重要药物，但作用该药时有人会产生阿-斯氏综合征，表现为突然意识消失，并伴随循环衰竭与呼吸抑制。奎尼丁所造成的晕厥又常无先兆症状，往往引起猝死。

　　经漫长岁月，积血的教训，中药使用从单方、验方地渡到方剂。西药联用在医疗上是一大进步，如“雷米封-链霉素-对氨基水杨酸”联用是治疗肺结核的首选方案。但有些药物联用会增加或带来考毒副作用。目前已知，四环素与青霉素合用会降低治愈率，增加死亡率；无味红霉素和四环素族抗生素合用可增加对肝脏的毒性；优降宁与麻黄素类药（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血压增高，甚至出现高血压危象。用雷米封与利福平进行抗结核治疗时，如果合并使用苯巴妥或水合氯醛，可增加对肝脏的毒性作用，已有引起死亡的病例报道。

　　中医用药讲究“忌口”。最近发现，饮食对药物疗效也能产生重要影响。如饮酒或喝咖啡能加强阿斯匹林对胃肠道的刺激。糖尿病患者饮酒前后服用降糖药物会引起低血糖休克。饮洒能加强中枢神经抑制药的作用，引起中毒或死亡。高血压病人在服用优降宁期间应禁食扁豆，奶酪，腌鱼，葡萄酒，啤酒，猪肝等富含酪胺的食物。否则，服用这类降压药物非但不能降压，反而会使血压升高，甚至出现高血压危象。

　　（三）对药物知识了解不足据调查，大部分临床医师对新药的使用知识来源于药物手册或药品说明书，而药物手册实际上是药品说明书的汇总。患者往往比医生对新药更敏感，药品宣传广告使患者早已获得信息，迫使长征在对此药不甚了解的情况下冒然用药。事实上，新药宣传注重于治疗作用，甚至夸大疗效和治疗范围而忽视毒副作用的介绍。“报喜不报优”的作法常给医生以假象。因些造成医疗事故和药源性疾病的事时有发生。

　　（四）医师难以全面掌药学技术知识，用药合理性差在药学界“知识糊里糊涂”的局面下，某些医生以不变应万变，固守传统老药，殊不知许多老药又发现了新用途。如阿斯匹林、潘生丁可用来预防心肌梗塞和脑血栓；阿托品、东莨菪碱可改善微环；心得安可降血压和防治心绞痛；消炎痛、环磷酰胺还能治疗肾病综合征；毒扁豆碱可作中枢催醒药，反应停虽可致胎儿畸形，而用来治疗麻疯病却是不可多得的良药。临床药学，临床药理学，临床毒理学，物理药剂学、生化药剂学、生物药剂学、药代动力学等新学科的崛起，常常无情地指出传统用药的谬误，向临床医生提出挑战。

　　50年代以来，医学知识“老化”和“更新”速度大大加快。从数量上看，几乎每15年左右就翻一番；每10年左右就有50%的知识老化。临床上各种疾病，形形色色，表现不一，通过变化万千的种种征象捕捉致病原因，以期确立诊断，对症下药，这已使医师们费尽心机，要他们去详细了解药学界“爆炸”的新知识谈何容易！由此，临床药学便应运而生了。

　　中医用药历史上千年的探索与积累，总结出了“十八反、十九畏”用药禁忌。细查用药史，不乏辛酸与悲剧。医药本一家。历代名医不仅在诊断上独树一帜，结某些药物的认识和使用上也堪称一绝。明代李时珍是年行医，鉴于当时药物真伪并存，给治疗带来众多麻烦，遂立志研究中药，终成传世巨著《本草纲目》使后世子孙获益匪浅。

　　翻开西药史，我们不难发现临床用药的悲剧与惨教训何止一例！

　　1938年，美国采用工业二甘醇作磺胺的溶媒，应用于临床后有107人死去发明此药的药剂师羞愧难容，自杀毙命。

　　50年代把有机锡的胶囊用于抗感染，曾出现217人中毒，102人死去的恶果。

　　1956年上市的新药“反应停”，作为镇静药用于孕妇的妊娠反应，结果在西欧造成8000~10000多例无臂畸形儿。

　　在日本，由于长期服用8-羟基喹啉，使8000多人失明或下肢瘫痪。

　　在法国，曾因长期服用铋盐，使1000多人产生中枢神经损伤。

　　在我国虽无确切的统计数据，但药源性疾病确实在与日剧增。如过敏反应发生率在上升，这与抗生素特别是青霉素的广泛使用有关。地敏性休克在50年代很少见，而至70年代，则已成为临床上相当常见的危象。有人在上海14所医院里抽查509份病历，其中有116份存在药物配伍禁忌或用药有当。由此引起的药物反应竟达114起之多！广州市调查3020份病历，用药不合理占19.6%；长沙市两个市级医院311例死亡病例中，有15例与用药不合理有关。城市如此，农村尤甚。北京某县级医院92例死亡病例中，与用药不合理有关的有16例。

　　不合理用药的情况很多，如剂量过大，用法不当等。最突出的是不合理的合并用药。某调查材料对6家医院3037张不合理用药处方的分析提示，不合理合并用药竟占90%。对危重病人的抢救，临床上往往是用药一窝蜂。如某患者因肺源性心脏病入院，住院短短几天，共用二十余种药物。一次输液曾先后加药11种，终因盲目用药而死亡。凡此种种，不一而足。

　　三、临床药学的掘起

　　人类对药物认识不足，药源性疾病不断增加，导致千万人丧命九泉或终身残废的史实，促使临床药学迅速掘起。

　　临床药学是研究药物防病治疗的合理性的有效性的药学学科。它主要内容是研究药物在人体内代谢过程中发挥最高疗效的理论与方法。它侧重于药物和人的关系，直接涉及到药物本身，用药对象和级药方式，因此也直接涉及到医疗质量。临床药学集数学、物理、化学、生物学等所谓“经线学科”自编成“纬线学科”，或曰：“横断学科”。

　　四、临床药学的任务

　　（一）向临床医师提供合理用药的信息临床医师急需了解合理用药的信息，临床药学不应是指手画脚地干予医师用药，而应热情地为临床提供药事信息。主要内容应是：

　　1．处方、病例用药分析，合理或不合理用药的事例。

　　2．监测药物不良反应，药源性疾病，药物交互作用。

　　3．危重疑难病抢救用药方案及分析。

　　4．农药中毒的药物分析。

　　5．药物质量与疗效。

　　6．注射剂混用的经验与问题。

　　7．老药新用、剂型改革后的疗效。

　　8．中草药制剂及生物药剂学与疗效关系。

　　10．新药与临床应用的评价。

　　（二）临床药学的重点工作

　　1．随着新药的发展，用药品种的增多，处方配伍复杂，为保证合理用药，提高疗效，重点掌握临床用药情况，进行具体分析研究，避免不合理用药和滥用药所造成的危害，减少药源性疾病，达到积极治病的目的。

　　2．促进医药结合鼓励药师进入临床，积极参与合理用药，制定个体化给药方案，当好医生参谋，为减少药物不良反应积累临床资料和经验，为临床提供用药咨询，以指导合理用药。

　　3．开展临床用药监测，研究生物体液、血药浓度及毒性的相互关系，以取得最付佳给药方案，提高用药效果，减少不良反应，南京军区总医院开办多期的TDM学习班，对推动临床用药监测技术的提高，起到很好的作用，在对血药浓度临测的基础上，又进一步发展到对游离药物及活性代谢物的临测，使监测技术又有新的跨越。

　　4．逐步建立起我国的药物不良反应报告系统，并与世界卫生组织取得了联系。试点工作正在进行。1988年仅在京沪两地10个医疗单位中，收到药物不良反应报告达671份。涉及约100种药品，也发现了一些少见的药物不良反应。1989年国家药物不良反应监测中心成立，为早日建成全国的报告系统准备了条件。

　　5．配合临床开展药学研究，临床药学的崛起，推动着医院药剂工作的一批研究课题已取得令人瞩目的成果，仅1989年医院药剂研究成果就达16项，其中南京军区总医院的“药代动力学和生物药剂程学及药物治疗监测”，获国家科技进步奖；上海二医大瑞金医院的“全反式酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞性白血病的研究”，获卫生部科技进步奖；海军411医院、海军药学专科中心的“中药党参化学成份研究及其应用”，获军队科技进步奖；上海医大华山医院的“麝香保心丸治疗冠心病的临床应用”，获国家中医药局科技进步奖等等。这些单位和个人在提高医院药学、临床应用水平方面，做出了应有的贡献。所以只要重视课题研究，常抓不懈，一定会成果、人才双收。

　　6．提高药学人员的素质，以适应药学模式的转变。

　　（三）把处方分析确定为考核医生的项目之一处方、病历记载着医生的用药史，合理与否，一查便知。处方和病例又是医师为患者进行药物治疗的书面凭据，应负法律责任。处方用药水平直接反映医师的医疗水平。处方分析不仅是临床药师赖以发现药物与人的关系的窗口，也应是考核医师的重要项目之一。

　　（四）临床药师的观测结果为评价新老药品提供了科学依据

　　药物交互作用有时会带来危害，但也会给人以启迪，教给人们如何避害趋利，获取好的结果。临床药学与临床理的研究可为评价新老药品，淘汰和筛选药品提供科学依据。

　　（五）临床药学面临的问题要研究合理给药方案，就需要测定血药浓度。频繁的取血给患者带来痛苦，也给医、护招来麻烦。在未知某药确切的毒副作用剂量而又急需抢救病人时，是按书本上的“规定剂量”还是按经验用量给药？出了事故，如何分清责任？-----它既涉及法律又涉及伦理。

　　（六）指导临床合理用药

　　1．指导合理用药临床药学是研究在病人身上合理用药以防病治病的学科。其实战基础是同一药物在基本上作用相同的情况下存在着差异，如生物利用度不同；疗效差异，即不同个体用同一药物也得不到相同的疗效和毒性。这些情况对治疗指数低和肝肾功能不好原病人尤其应引起注意。使用药达到个体化。

　　2．实验手册临床药学最基本的理伦是药物动力学，最基本的实验是测定血药浓度。药物动力学从1937年有人提出房室模型算起，已有60余种年历史，但当时并未受到人们的重视，直到60年代药理学与临床学提出一系列问题，即上述差异性，到70年代药物含量的测定有了很大的发展，电子计算机的应用，促进了药代动力学的迅猛发展。因此可以说临床药学是临床差异性实践与药物动力学理论结合的产物。

　　3．用药个体化应用灵敏的监测技术对一些治疗指粗线条低或肝肾功能不好的病人进行血药浓度监测，再用电子计算机似合体内模型，求出动力学参数，从而指导医生用药时既可达到最好的疗效，又有致中毒，真正做到用药的个体化。

　　4．常规监测药物要制度化在美国几所大学医疗中心规定住院病人应监测的药物有：庆大霉素、妥布霉素，苯妥英钠，茶碱，地戈辛（以上5种占全体监测药的80~85%）。还有苯巴比妥，痛痉宁，扑瘅酮，乙亚胺，水杨酸盐，利多卡因，奎尼丁，普鲁卡因胺，N~乙酰普鲁卡害胺，洋地黄毒甙，丙基戊酸，丁胺卡那霉素，万古霉素。有的实验室一年血药浓度测定总次数达7145次，平均每日20个样品。

（高绪文）