第三十五章　药疗中病人不依从因素与对策

　　一、概述

　　临床药学的发展改变了医院药学工作对药不对人的陈旧观念，随着药师走出药房，走向临床，药学工作确实已经是面对一个个活生生的病人了。在诸多的影响药物治疗作用的因素中，病人的不依从性越来越引起临床医药工作者的关注。

　　二、依从和重要性及不依从的危害

　　（一）概念病人的依从是指病人对医师医嘱的执行程度。不遵守医嘱的，称之为不依从。

　　（二）不依从可能性按理，病人看病诊断，然后照方吃药不应该会有问题，但事实上，病人对药物治疗所持的态度并不十分理想。有报道46%的病人实际上不能按处方剂量正确服用地高辛，12%的病人根本就不服药，在他们的血液中检测不出地高辛。另一报道指出，1/3的病人服用氯磺丙脲的剂量，还不足处方量的一半。约有30%的病人在短期抗菌治疗中不遵守医嘱。而且在非卧床急性病病人中，92%的病人可能是不依从的。

　　（三）不依从的危害病人的依从是药物治疗有效性的基础。不依从的危害可能是严重的，轻者贻误病情，导致预防治疗失败，超剂量地误服药物或许会发生严重中毒，甚至要住院治疗。对于新药的临床试验来讲，由于不依从所产生的更为严重的后果则是对试验结果的干扰。

　　三、产生不依从性的主要原因

　　（一）医师、药师与病人缺少联系，对病人缺乏指导例如：药物常常不说一句指导、提醒注意之类的话，就把封好的药袋交给病人，致使一些病人错用药物，比方说把栓剂当成片剂用等等一些类似情况。或按说明书服药而不遵守医嘱，导致剂量错误。

　　（二）病人求治心切，盲目地超剂量用药如心衰病人自觉症状控制不满意，违背医嘱，超剂量服用地高辛，造成蓄积中毒到医院急诊者不乏其人。

　　（三）久病成“良”医，不经医院诊治，自行下药如镇痛剂性肾病患者中，有相当部分人是自行长期购买服用止痛剂造成的。

　　（四）药物的毒副作用应助长不依从性如在服用三环类抗抑郁药时，由于药物的毒副反应，药效出现之前病人会感到自己的病情在加重，因而他们对药物治疗效果往往产生怀疑，进而可能中断治疗。

　　（五）治疗方案复杂与不依从性直接相关有人报道，处方开写的药物数目由1种增加到4种时，漏服率增加1倍。同样，服药次数由每天1次增加到每天4次时，漏服率也增加1倍。

　　（六）药物制剂本身的因素引起病者不依从如药片太小，不利于伴有视力和手指灵活性减退的老年病人抓捏及分掰，而药片太大又造成他们难以吞咽。带有不良气味及颜色的制剂，显然都会引起病人尤其是儿童的不依从。

　　四、提高依从性的措施

　　产生不依从的原因很多，临床医药工作者应针对原因，研究改进工作，以提高病人的依从性。药师是负责药品调配的专业人员，也是病人服药前最后接触的专业人员，因此，在将不依从性减少到最小程度上起着关键性的作用。不面谈谈药师在提高病人依从性的方面的责任，期望能为同行提供一点参考。

　　（一）沟通医、药、病三者关系，满足医师对药品信息的需求，避免药物的不合理使用与配伍，降低毒副反应发生率，提高治疗质量。正确指导病人用药，向病人宣伟药品知识，消除疑虑，提高病人的依从性。

　　（二）药物的副作用可以助长不依从性，有人证实，药物副作用的发生率与早期中断治疗之间有着明显的联系。众所周知，用药种类愈多，药物副作用的发生率也愈高。某医院的分析结果指出，用药2种、3种、4种、5种、6种、7种时出现不良反应的频率分别为4.18%、11.1%、16.5%、21.8%、32.28%、38.46%。因此，药师应加强药物情报的收集和交流工作，调查处方，进行临床用药分析，为临床合理用药提供信息。同理对不合理的配伍或不适当的使用而产生毒副反应所致病人不依从性减少至最低程度。

　　（三）对于病者来说，因为不理解治疗的重要性而倾向于不依从是主要原因，特别是在慢性疾病治疗或预防或强迫性治疗时，病人更容易不循医嘱。调配处方时，药师如能即时解释处方用药的原因和意义，耐心解答病人的咨询，毫无疑问将会提高病人的依从性。如上所述，在服用三环类抑郁药时，药师应向病人解释清楚该药可能出现的不良反应，同时也向病人说清症状缓解后仍需继续用药，维持治疗，然后逐渐停药，防止复方之道理。如果病人对这样的解释满意，随之而来的则是顺从治疗。对于精神病已有事实证明，预先警告病人不仅不会增加副作用的发生率，面且有可能降低自行中断治疗病人的比例。

　　Mekenney研究结果阐明，药师在病人诊病后取药时，可通过清楚说明药物服用方法及药物的副作用等进而改进病人的依从情况。服药指导内容包括治疗目的、服药方法与时间、副作用、使用及贮存中注意事项等等，需要强调的指导病人应该以病人能理解的方式来进行，如使用亲切的语言使病人感到宽慰，而不是对他们进行恐吓或警告。药师可以有效地与医师配合对病人进行遵守医嘱的教育，并且可以指导病人正确地使用药物，注意毒副反应以及其它服药中出现的问题及其解决办法。

　　（四）发挥药师专业技术特长，结合临床，开发研究生产出速效、高效、长效、低毒、方便应用且色香味俱佳，病人乐于接受的新制剂产品，促使病人依从。

　　药物的剂型和规格，可成为影响病人依从性的一个重要因素。如前所述，药片太小或太大，不利于老年病人的分掰或吞咽，给药次数过多或具有不良气味及颜色的药物制剂，会引起病人尤其是患儿的不依从等等。诸如这类问题，从制剂学角度来讲，药师是有能力解决的，如根据儿童生理心理特点，将具有不良气味及颜色的药物进行结构改造修饰或包衣或加掩盖剂等制成患儿乐于接受的制剂。至于治疗方案复杂，给药种类和次数过多的问题，前者可制成复方制剂，如复方新诺明就是SMZ和TMP的复方制剂，这样既减少了服药种数，同时在治疗上又产生协同作用。至于后者，有些情况下可以制成长效制剂。事实也证明，只要可能每天1次剂量是很受欢迎的，如息斯敏每日1片剂量，患者服用方便，乐于接受。

　　（五）积极开展治疗药物监测工作，督促病人依从。药物治疗在临床医学中占有很重要的位置。随着临床医学的发展，治疗药物监测（TDM）工作也在不同程度的进行。TDM的目的是通过分析体液中（主要是血液）的药物浓度并利用药代动力学的原理和公式，推算给药剂量、间隔，使给药方案个体化，以提高疗效，避免和减少毒副反应。当然，病人在药物治疗中合作程度也能通过TDM来了解。如抗癫痫药苯妥英钠属长期预防性用药，临床短期内难于判断疗效，以血药浓度作参考既可缩短调整给药方案所需的时间，又可判断病人的依从性。Luud等人，将癫痫病人分成两组，一组在出院后2、6、12周多次来医院测定血浆中苯妥英钠的浓度，另一组在出院后12周仅一次测定苯妥英钠的浓度，然后对两组差进行比较。苯妥英钠血液浓度超过有效浓度μg/ml的比例，在多次测定组中22名就有17名，而一次测定组29名中只有10名，具有统计学非常显著性差异（P＜0.01）说明多次测定组比一次测定组病人的依从性明显要高，另外，病人住院期间血药浓度可稳定在治疗范围内，而门诊病人的血药浓度常低于最小治疗浓度，这就提示我们：门诊病人的依从比住院病人的依从更为重要。从而也说明门诊药师和病房药师一样，在提高病人依从性方面大有文章可做。单就提高病人的依从性来说，开展TDMA工作也是非常必要的，临床药师可以通过TDM发现不依从的病人，寻找不依从的原因。同时也可通过TDM，督促病人依从，确保治疗安全、有效。所以有人说，病人是否按处方服药，这是监测血药浓度最重要的指征。

　　（六）增强医、护、药提高病人依从性的责任，以常督促，检查医嘱执行情况，及时解除病人药疗中产生的顾虑，增加信任度。

　　鉴于病人的依从性对药物治疗的影响，我们临床医药工作者应该不断地改进工作，努力提高病人的依从性，使治疗更加安全有效地进行。

　　五、尽力避免反依从性

　　近年来，由于电视等各种宣传媒介对药品广告的大力宣传和有意义扩大作用，使病人偏信药品广告宣传，自动要求医师处方开药，有的医师则为使病人“满意”，则依从病人，要啥药开啥药。这种反依从现象是极其有害的。往往达不到治疗效果，甚至引起药源性疾病。危害病人的健康。临床医师，应坚持原则，以病情需要作为考虑选择用药的唯一标准，而不受其它因素的影响，尽力避免这种不正常的反依从性，否则将是不道德的和有害的。

（高绪文）