28.3 营养和心肌梗塞
心肌梗塞是由于冠状动脉闭塞、血流中断，导致心肌严重而持久的缺血所引起的部分心肌坏死。绝大多数病例（95%以上）系由于冠状动脉粥样硬化所致。
有关我国心肌梗塞的发病率，目前尚缺乏系统的统计。根据部分地区的报告，年发病率为0.3～0.5‰，明显低于西方国家，但近年来似有增高的趋势，而且华北地区远较南方为高。
28.3.1 心肌梗塞的病因和发病原理
（1）病因 本病绝大多数（约占95%）发生于40岁以上的中老年人。男性远较女性多见，两性比例约为2～3:1，且女性发病约比男性推迟10年，但女性在绝经期后发病率有所增高。本病城市比农村、脑力劳动比体力劳动多见，但近年来资料表明，工人和农民患此病者也占一定比例。本病的发生与许多疾病有关。据报道，60～89%患者伴有或在发病前已有高血压史。近半数的病人以往有心绞痛史。肥胖、糖尿病、高血脂、吸烟和缺少体力劳动者易患本病。急性心肌梗塞在冬春发病较多，似与气候寒冷有关。部分患者可有诱因，例如情绪激动、精神紧张，过劳，饱餐，大便用力等，也有部分病人并无明显诱因，而在睡眠或完全休息时发作。
（2）发病原理心肌梗塞的直接原因系由于冠状动脉闭塞，以致心肌缺血而发生不可兼管的结构改变，终于形成坏死。
长期以来认为心肌急性严重缺血系与冠状运动在粥样硬化病变部位有血栓形成有关，但也可能由于在原有冠状动脉狭窄病变的基础上发生休克，大量出血，阵发性心动过速，或冠状动脉强烈痉挛而造成局部血流灌注不足，或由于过度体力劳动或强烈情绪激动等因素而引起心肌负荷加重及其对血液供应的需要量显著增多，最终导致严重而持久的心肌缺血。此外，心肌代谢障碍在本病的发病中也起着重要的作用，特别是在各种紧张和应激状态下。，过多儿茶酚胺的产生可显著增加心肌的耗氧量，诱发心肌急性缺血缺氧和电解质紊乱，加重心肌损害，导致多灶性、小灶性坏死，最后或形成心肌梗塞。
28.3.2 心肌梗塞的临床表现和防治措施
（1）临床表现不少患者在急性心肌梗塞前有先兆表现。如突然出现与过去相比较剧烈而频繁的心绞痛或心绞痛持续时间较久，发作时间固定，用硝酸工城油不能缓解，疼痛时伴恶心、呕吐、大汗和心动过缓，或伴急性心功能不全，严重心律不齐，血压大幅度波动。同时，有心电图改变者，应警惕近期内心肌梗塞发作的可能。
一旦心肌梗塞发作，则因梗塞的部位、大小、发展速率及原来心功能情况不不同可有下列各种表现。包括心前区（部分病人可于上腹部）持续发作疼痛、休克、心律失常、心力衰竭、胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹部胀痛、胀气、呃逆）及发热等。
心电图检查，多数可发现有牲性的改变。实验室检查可见白细胞增加、中性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞减少或消失、血沉增快，可持续1～3周。各种血清酶活力[包括谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（LDH1）、肌酸磷酸激酶（CPK）及其同功酶（MB）等]以及肌红蛋白与肌凝蛋白氢链等，可于发作不同时间内显著增高。
（2）防治措施
①预防:主要是对动脉粥样硬化的预防，包括积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。进行适当的体育锻炼（但不宜过剧、过久），注意合理的饮食，避免饱餐，停止吸烟，防止强烈的情绪波动或过度精神疲劳等。
②治疗:原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时治疗各种并发症，使病人不但能渡过急性期，而且康复后，尽量保持更多的有功能的心肌组织。
急性心肌梗塞的一般治疗措施包括休息、吸氧和护理（有条件者还应进行心电图、血压、呼吸和血液动力学的监护）；缓解疼痛（包括杜冷丁、吗啡、镇痛新、可待因和罂粟碱等以及中药冠心苏合香丸、苏冰滴丸等含用或口服，或静脉滴注复方丹参注射液等）；其他治疗，包括促进心肌代谢药物、极化疗法、抗凝疗法、溶解血栓疗法，使用透明质酸酶及β肾上腺能受体阻滞剂、体外反搏等。
28.3.3 心肌梗塞的营养治疗
（1）研究进展心肌梗塞营养治疗的晚近进展包括如下几方面：
①研究改良膳食（低脂、低胆固醇、高不饱和脂肪酸）以心肌梗塞患者的治疗效果已有一系列的报道，但结果尚不一致。一些组别显示疗效显著。例如，有人曾将一批心肌梗塞患者分为两组，一组为膳食治疗组（P/S为3：1）；另一组对照组(进食一般西方饮食），观察5～11年，发现饮食治疗组血胆固醇稳步下降，该组5年后心肌梗塞死亡率和复发率显著减低（图28-6）。但另一些组别则未能显示明显的效果。
图28-6 致死性心肌梗塞11年存活曲线。
②研究缺血心肌的营养代谢，为急性心肌梗塞的治疗开辟新的途径。已经证明急性心肌缺血时，心肌代谢将发生一系列显著而急速的变化。此时如能采取适当的措施，包括改善心肌的营养供应,则有可能防止心肌由可逆的损伤转化为不可逆的损伤，使治疗获得成功。已经报道的极化溶液（即葡萄糖-胰岛素-钾溶液）对缩小心肌梗塞范围、防止并发症的发生、降低死亡率及促进梗塞心肌的愈合有好处，但临床疗效尚不一致。
③研究镁在心肌梗塞发生及防治中的作用。有关镁与本病关系的报道颇多。成人镁的需要量为300～600mg·d-1。临床研究指出，膳食中缺少镁可诱发致死性心肌痉挛，而膳食中含有一定量的镁，则可使心肌梗塞的发病率和死亡率降低。镁对缺血性心肌病具有良好的保护作用，它能帮助心肌细胞解除心脏的毒性物质并维持正常节律。近年来，临床上已成功地将镁盐作为辅助剂，治疗一些急性心肌梗塞伴心力衰竭患者在使用洋地黄中毒时所引起的心律失常。它对其他原因所致的快速型心律失常也有一定疗效。用镁盐治疗心肌梗塞可减少疼痛并降低死亡率。
（2）治疗措施 急性心肌梗塞发作后2～3天应以流质为主，每日总热能约2100～3360kJ，容量约100～1500ml。包括豆浆、藕粉、米汤、菜汁、肉汤、淡茶水等，避免过热、过冷，以防引起心律失常。浓茶与咖啡以不饮为佳。液体容量及易引起腹胀的饮料也应适当控制，以免引起膈抬高，加重心脏负担。食物中的钠、钾、镁必须加以注意。一般建议低盐饮食，尤其是对合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。此外，对于不能口服的患者或根据病情需要，尚可补充胃肠外营养。例如，静脉滴注葡萄糖、或葡萄糖加维生素C、辅酶A和肌酸酐钠以及极化液。
随着病情的好转可适当增加半流质。急性期后总热能可增加至4200～5040kJ。膳食宜清淡、富有营养且易于消化。允许进食适量的瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷、并应少吃多餐，经常保持胃肠通畅，以防止大便过分用力。
3～4周后，随着闰人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄入仍应控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。肥胖者应减食。饱餐（特别是进食多量脂肪时）应当避免，因它可引起心肌梗塞再发作，这可能与餐后血脂增高，血液粘度增高引起局部血流缓慢，血小板易于凝集而致血栓形成有关。另方面，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病的精神负担。
恢复期后的包饮食可参考动脉粥样硬化部分。