36.4 颅脑损伤

　　由于暴力的直接或间接撞击，造成颅骨或脑组织的损伤，程度轻重不一。临床中出现短暂性或持久性意识障碍，由嗜睡、朦胧状态以至昏迷。头痛、头晕、眩晕、呕吐、逆行性遗忘、癫痫发作，有时可产生神经系统局限性体征（如偏瘫、失语等），严重时可有生命体征（血压、瞳孔、呼吸、脉搏）的变化。有时可产生并发症（如脑积水、颅内感染、肺炎等）。

　　36.4.1 营养治疗的重要性

　　合理的营养可以促进脑组织早日康复，减少合并症。但颅脑损伤后常有头晕、恶心、呕吐以及卧床不动等，一般食欲都很差，胃肠功能又减退。故营养问题应加注意。重型颅脑损伤，可因消化道出血、高热、昏迷等症状而使热量消耗增大。因此，供给足够的蛋白质、维生素和热量，使患者维持一定营养水平，是非常重要的。

　　36.4.2 持久昏迷患者的饮食

　　颅脑损伤患者，一般昏迷时期多数在一月以内恢复，最短者24h，长者可达数年之久。重型颅脑损伤昏迷时间较长。重型颅脑损伤，尤其是急性期，患者不能进食、头痛、恶心、呕吐，并且伴有意识障碍，因此，必须依靠输液、输血、静脉高营养来维持营养。临床上输液常用5%葡萄糖盐水500ml，加10%葡萄糖溶液1000ml，其全日热量值2100kJ，不能满足颅脑损伤急性期营养的需要。

　　颅脑损伤急性期，由于组织的分解、手术的负担、高热的干扰，使机体的热量消耗更加增多，体内氮丢失量平均每日约10g左顺，接近于300g肌肉组织的损失。因此，急性期蛋白质的补充是一个重要的问题。根据实验室测定，正常人如缺乏蛋白质，热量必须在3058kJ以上，才可减少机体负氮平衡。而颅脑损伤病人由于长期高热，必须摄入10g氮（每g氮相当于6.25g蛋白质），即需62.5g蛋白质。还需11760kJ的热量才能维持机体的正氮平衡。但实际上患者很难摄入此量。因此，常常体重下降，长期营养摄入不足，就会出现低蛋白血症。如100ml血液内的血浆蛋白每减少1g蛋白质，就丧失组织蛋白1030g。所以，不论在颅脑损伤急性期或慢性期，凡不能进食的患者，都应注意营养。应根据患者有无高热、出汗、长期脱水、气管切开与是否给予激素等情况，采用鼻饲饮食，以满足营养需要。

　　（1）鼻饲饮食原则

　　①蛋白质：颅脑损伤急性期，由于易出现负氮平衡，蛋白质的供给必须适宜。每日每公斤体重应为1～2g，占总热量的12～20%。否则血液中蛋白质不足，易引起脑水肿，全身性营养水肿以及机体抵抗力降低，合并高热、感染、肺炎等，更可影响机体的恢复。

　　②脂肪 脂肪可按每日每公斤体重1～2g供给，占总热量的20～30%。脂肪能保护末梢神经，如缺乏脂肪，使脑细胞及神经细胞不易构成，影响脑组织恢复。

　　③碳水化物：碳水化物对急性颅脑损伤更为重要，由于患者有意识障碍，手术、高热、不能摄食等情况，使机体消耗更加严重。若合并脑水肿，脑组织能量供给不足，都需要葡萄糖来补充，每kg体重约需5～6g碳水化物，应占总热量的60～65%。

　　④无机盐：颅脑损伤急性期，钠每天排出量由正常人的100mmol减少至5～20mmol。一般开颅术后前三天常出现钠潴留，一周左右恢复正常。如不能经口进食，钠入量每kg体重不可高于1.15mmol。

　　成人每天钾出入量为2～3g。颅脑损伤或手术后，体内蛋白质分解快，钾排出量也增加。在分解代谢中平均每1g氮，随有2.7mmol的钾排出。因此，当机体呈负氮平衡时，钾也出现负平衡。如钾入量不足或禁食，可引起低血钾，故在静脉输液或鼻饲时，应增加氯化钾3g，以补充不足。高血钾时，可限制含钾多的食物。所以必须结合患有无高热、呕吐、呼吸紊乱、大量出汗、气管切开、激素治疗等情况，考虑钾、钠的供给量问题。

　　⑤维生素B₁、C对颅脑的关系：维生素B₁能调节神经系统功能，因脑细胞要从碳水化物中获得能量。当维生素B₁缺乏时，葡萄糖就不能充分产生能量，乳酸就会以丙酮酸的形式堆积在脑中，产生一定毒性作用。如大量补充维生素B₁，能减少颅脑损伤后引起的精神症和健忘等症状，供给量为60～80mg。

　　颅脑损伤后，需要维生素C帮助制造骨胶原，使结缔组织连接好，以促进伤口愈合，如缺乏维生素C还容易引起细菌感染。此外，还会使机体结合细菌的能力减低，补体无法形成，以至使颅脑损伤容易产生伤口及呼吸道感染。因而引起肺炎及其它合并症。每日以500～1000mg维生素C为宜。

　　⑥水：颅脑损伤，开颅术后皆可造成不同形式的水、电解质的紊乱，如处理不当也可合并水、电解质的紊乱。颅脑损伤和手术引起的水肿、电解质的紊乱，也有其特殊性。如脑水肿引起水潴留，某些部位损伤直接影响神经、内分泌和肾功能引起代谢紊乱。丘脑下部、脑干等损伤可出现尿崩症，脑性钠潴留和肾功能衰竭等。

　　正常成人每天饮食，进食和代谢产生的水分为2000～2500ml，出入量大致平衡。颅脑损伤后，由于机体的应激反应，伤后三天，多数患者尿量明显减少。3天后尿量增至500～1000ml以下，后来尿量加至1000～1500ml，5～7天恢复正常。

　　颅脑损伤患者反应大量呕吐、高热、出汗、不进食、补液不足，或使用利尿药物限制水分、或用鼻饲高热混合奶而水分不足，可引起“高渗综合征”的缺水。其它如尿崩症，若限制水、盐和蛋白质，则症状可减轻。

　　水分计算方式是高热38℃或室温32℃以上时，每升高1℃时，应多补充每日需水量的10%。一般根据每kg体重按30ml计算入量，每日液体入量在2500ml左右。高热、汗多、水分入量应在3000ml左右。

　　（2）配制要求

　　①食谱配制应结合病情，根据不同症状及合并症，给与不同配方，高热、呼吸道感染、意识障碍、伤口愈合、感染等，都需要优质蛋白质及热量补充。钠、钾、氯、水份，应根据脑水肿及电解质的平衡情况来决定。

　　②鼻饲营养液要细软无渣滓，配制好后用铜丝箩过箩，以避免堵塞鼻饲管。

　　③严格注意操作卫生，所有用具（量杯、漏斗、锅、盆和瓶），必须洗净消毒再用，并注意手的保洁，防止细菌感染。

　　④各种奶配制后，不得直接在火上加热，应用热水保温法加热，以免将混合奶凝结成块，混合奶配制好后，热时不要加盖，俟凉后再盖瓶盖放入冰箱，否则易酸败。

　　⑤如加酸性果汁或维生素C粉剂，必须临灌时再加，以免将混合奶沉淀。

　　（3）鼻饲方法

　　①硅胶管灌注法：将混合奶用注射器推入，每日4～6次，每次200～400ml，温度应适宜，以38～40℃较好，如用漏斗式灌注法时，漏入的速率，以每分钟为65～70ml较为合适，严防空气窜入病人胃内，以免引起患者不适，以致呛食咳嗽。

　　②硅胶管滴注法：将混合奶放在输液瓶内，通过细硅胶管（直径1～3mm），缓慢滴注，每小时滴150～250ml，每分钟50滴，缓慢滴注，适用于病人消化吸收功能差的患者，或者不能进食的患者。但因滴注时间较长，不易保温，应用暖水瓶保持温度，经常保持38～40℃，注意不要堵管。

　　（4）鼻饲配方及选择颅脑损伤患者由于昏迷程度及临床症状不同，因此对营养的要求及配制方法也就不同，所以在营养治疗方面也要采取各种特殊措施才能取得应有的疗效。宣武医院对昏迷患者曾根据不同病情配制了不同种鼻饲配方略举如下：

　　（5）其它颅脑损伤疾病的营养饮食原则

　　①脑水肿：颅脑损伤或开颅术后，都可以引起不同形式的水电解质紊乱，颅脑损伤患者突出的问题是脑水肿。在治疗上应限制水分入量，使用脱水或利尿药物，并用静脉输液或鼻饲混合奶来补充。每公斤体重入量按30ml计算，如有高热，原则上每升高1℃时，补充10%液体，现在根据临床实践证明脑水肿患者，鼻饲饮食对脑水肿无害，还提倡及早鼻饲，对脑水肿更为有利。但应限制钠盐，因钠潴留，更易引起水潴留，氯化钠每日以不超过3g为宜。

表36-6 颅脑损伤、脑瘤患者鼻饲配方

　　颅内压力增高时，还可以引起呕吐、食欲不好，除给与少盐鼻饲外，还可用丰富的磷和卵磷脂食物，可起到消炎作用。多用蛋黄、牛奶等含磷及卵磷脂食物。如脑水肿消失或清醒后，能口服时可给少盐少油流质，或少盐少油半流质，如粥、蛋羹、牛奶、面包、面条等，所需热量可根据病人食欲而定，因此时患者有自动调节作用。水潴留亦可引起钠潴留，但如水潴留，血钠水平相对偏低，如不低于125mmol·L^-1以下，不需补充钠盐。

　　②脑出血：脑出血多为脑组织缺血缺氧及局部血循环障碍（如蛛网膜下腔出血、硬膜外出血），脑出血病人饮食，应注意不刺激血压升高，预防脑血管动脉硬化，减少颅压增高，可应用50%葡萄糖内加维生素C500mg，维生素B₆25mg共滴，注意液体入量，多供给保护性食物如优质蛋白质易消化的糖类及低胆固醇食物，达到消炎目的。脑出血患者若空腹血糖升高2000mmol·L^-1以上，应限制糖类，用大量维生素C及维生素K50mg。

　　③脑血栓：脑血栓多为颅脑损伤波及脑静脉窦或脑皮质静脉壁时，加上全身休克，血液浓缩及血静脉减慢等因素。可使静脉性血栓形成。脑血栓病人的饮食应给蛋白质每公斤体重1～1.5g，大量维生素C，丰富维生素B₁，热量应为200kJ，血胆固醇如在2000mmol·L^-1以上者，应严格限制胆固醇及动物脂肪，以防止脑动脉硬化和脑梗塞，液体入量应2000ml以内，避免颅压过高。

　　④颅脑损伤意识清楚患者饮食：颅脑损伤患者，因损伤程度不同，症状也不相同，有的患者头晕、恶心、呕吐。有的颅内压增高，不能进食或进食很少。伤后前几天，由于要观察有无手术指征，有的患者原来营养状况尚好，还暂时可以维持，待几天过后，必须把营养问题放在重要位置。否则消耗严重，抵抗力下降易发生感染，酸中毒等并发症。

表36-7 不同病情的鼻饲配方

　　颅脑损伤急性期的营养维持多靠输液，每日热量和蛋白质不足以维持基础代谢和生理需要，因此，意识清楚病人必须经口试喂食物。

　　膳食特点：食物必须细软，容易咀嚼和吞咽，以减少伤口疼痛。患乾可吃白米粥、烂饭、碎菜、豆腐、鸡蛋等，以便护士易喂饭。食物必须清淡适口，多数患者厌油腻、怕厚味，愿吃咸的食物如酱豆腐、碎咸菜、肉松等。甜的食物应少用（如藕粉、杏仁茶等），患者一般不喜吃甜食，可制成鸡蛋汤、鸡蛋羹、豆腐脑、肉末菜泥粥等饮食。吞咽反射较好，食欲好转可给半流质饮食，如白米粥、蒸鱼（刺少肉厚）、肉末豆腐、西红柿鸡蛋、挂面甩果、面片卧果、馄饨、肉粥、寇寇牛奶等富于蛋白质及高热量饮食。症状轻者、无恶心、无呕吐、无腹泻、无咀嚼和吞咽困难者，可给高蛋白软饭或普通饭。颅脑损伤有下颌骨骨折时，应给口腔流质，可给匀浆食。用高速捣碎机制成糊状，易于吞咽不须咀嚼，并可解饥。可制成肉松过箩粥、鸡肉泥面糊、肉末菜泥粥、饺子糊等，西餐中间加喂浓苹果汁、苹果泥、鲜桔汁、西红柿汁、山渣水，猕猴桃汁、红枣汁等。食欲好转时，可给口腔半流质，如肉末柳叶面片、鸡汤鸡蛋面丝、鸡茸粥、蛋黄菜泥粥等。颅脑损伤患者进食量不足时，再增加鼻饲混合奶1000ml，经口及鼻饲交替服用，以增加蛋白质和热量，至完全能口服时，再拔鼻饲管，以保证营养需要。