38.8 胃肠外营养的实施
首先根据病情决定病人是否需要给予胃肠上营养支持，继而初步计算营养素的需要量及估计可能需要营养支持的天数。在此基础上考虑投予的方式。经周围静脉途径较为简单，也更安全，应作为首选。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解决问题，而需改用中央静脉途径。以下的讨论仅着重于中央静脉营养的实施。
（1）置管 目前，绝大数学者主要张采用经锁骨下静脉或颈内静脉插管至上腔静脉作为入径。这是因为上腔静脉管径粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高渗溶液，防止局部发并症的发生。插管一般可根据解剖定位进行穿刺。具体方法如下：
无论采用锁骨下静脉或颈内静脉作为入径，都必须严重遵循无菌技术的要求。任何不够严密之处都可导致严重的感染，影响继续治疗，甚至对生命有直接的威胁。病人一般取平仰卧位，肩胛间可垫一薄枕使双肩垂向背部，头后仰，并将面部转向穿刺点的对侧。按正规手术要求对局部皮肤进行脱脂和消毒铺巾。以后的操作根据不同的静脉和不同的穿刺入径略不同。
①锁骨下静脉锁骨上入径：在锁骨上，1cm，距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉，并用注射麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°的角度，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的针筒（图38-1）。
图38-1 经锁骨上窝穿刺锁骨下静脉
②锁骨下静脉锁骨下入径：在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同（图38-2）。
图38-2 经锁骨下入径穿刺锁骨下静脉
③颈内静脉颈前下方入径 进针点选在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨构成的三角的顶角，相当于锁骨上3cm，距中线3cm的交界处。局部麻醉后，沿锁骨头边缘向下稍向后进针，即可进入颈内静脉（图38-3）。
图38-3 经前路入么穿刺颈内静脉
④颈内静脉颈侧后方入径：进针点选在胸锁乳突肌外缘的上1/3与中1/3交界处。局部麻醉后，沿胸锁乳突肌的深面向胸骨切迹中点进针。一般进针约7cm左右可进入颈内静脉（图38-4）。
图38-4 经后上方入径穿刺颈内静脉
不同的入径具有不同的优缺点。婴幼儿一般以颈内静脉为首选，因锁骨下静脉较细小，穿刺不易成功。成人多采用锁骨下静脉，因导管固定比较方便。目前，无论采用那种入径，都主张在皮下制造一隧道，使进皮点远离静脉穿刺点，以减少继发感染的机会，并将导管妥善固定，以免脱出。有些导管甚至在进皮点的深面装有一圈盘状尼龙丝，以便与周围的皮下组织融合，阻止外界的细菌沿导管壁向体内蔓延。
导管妥善固定后，在正式输入液体前，应明确导管确系在静脉内，即有畅通的回血。另外，若有条件，还应摄胸片以了解导管的位置是否正确和胸部有无异常。进皮点应再次消毒，并以无菌敷料覆盖。每1～2日可局部重新脱脂进行消毒和更换敷料。输液系统则应每日予以更换。
（2）液体配制 根据需要先拟订各种营养素的需要量，再根据准备采用的方案加以配制，由制剂室或在病区用密闭的方法将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等进行混合。含氮物质必须配有足够的非蛋白热量同时进入体内，否则在缺乏能量的情况下，氨基酸进行分解以提供能量，而不参与蛋白质的合成。
由于机体对葡萄糖的耐受需要经历一个适当的过程，才能自0.5·kg-1·h-1的剂量提高。所以开始胃肠外营养时，供给的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能满足所需要的量。在此期间，应监测血糖和尿糖，并根据需要加用胰岛素。血糖一般应控制在2g·L-1以内，尿糖以不多于+为宜，超出上述范围则应外加胰岛素。当机体适应后，内源胰岛素分泌已增加的情况下，不需再给以外源胰岛素，否则反而可能出现低血糖。
目前，认为单用葡萄糖作为非蛋白热量具有不少的缺点，如易发生代谢紊乱，热量的浪费可高达30%，还可出现必需脂肪酸的缺乏。为此，当前的趋势是用糖和脂肪混合供能。一般认为脂肪乳剂不宜与其他溶液混合，以免破坏它的稳定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳剂需缓慢地输注，往往长达数小时。因此，它不宜占用主要的输液“生命线”，否则难以完成当日的输液计划。为此，可另经外周静脉单独同时输注，或在静脉穿刺有困难的情况下，用Y形管接在靠近主要输液的“生命线”进入静脉处，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳剂，而后者稍与前者接触即可进入体内。
然而，也有一些学者常规把脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等在体外事先混合好再进行输注。这样可节省输注的时间，并对静脉壁有一定的保护作用。根据多年的实践，未发现脂肪乳剂的稳定性受到影响，也无不良反应。
如仅为提供必需脂肪酸，则不必每日使用脂肪乳剂。脂肪乳剂的剂量一般以不超过出2g·kg-1为宜，必需脂肪酸亚油酸的热量应占总热量的2～4%。
在婴儿中或加用0.22μm微孔滤器时，难以单靠重力滴注完成每日的输液量和保持稳定与恒定的输液速率，必须使用微量输液泵进行有控制的输液。应注意由于脂肪乳剂的微粒大于微孔滤器的网孔，在输注脂肪乳剂的线路中不宜有微孔滤器。