第二节 高血脂与动脉硬化
随着饮食习惯的改变，缺血性心脏病发病率在逐年增加。流行病学调查表明，血清胆固醇水平升高，与粥样硬化呈正相关。其发病率与血清胆固醇呈正相关。与HDL-C呈负相关，与血清甘油三酯的关系尚无定论。
动脉粥样硬化初期，首先是内皮细胞受到损害，原因未明。高脂血症时，各种脂蛋白在血液中滞留，其间可能有脂质过氧化并参与内皮细胞的损害。用氧化脂蛋白抗体证明在粥样硬化灶内有氧化脂蛋白的存在；临床上用抗过氧化的药物可使家族性高胆固醇血症病人脂肪瘤变小。事实表明，高脂血症或脂蛋白血症的过氧化作用与动脉粥样硬化的成因密切相关。
一、原发性高脂血症种类
原发性高脂血症主要有以下几种：原发性高乳糜微粒血症；家族性高胆醇血症；家族性复合性高脂血症；内源性高甘油三酯血症；家族性Ⅲ型高脂血症；原发性高HDL血症。
二、动脉硬化的危险因素
原发性高脂血症是缺血性心脏病的危险因素之一。统计结果显示，心肌梗塞多数出现高脂血症伴有HDL-C降低。
动脉粥样硬化总的来说是遗传因素加上后天因素的疾患。Reaven认为动脉粥样硬化与胰岛素抵抗性、糖耐量异常有关，高胰岛素血症、高VLDL血症、HDL-C降低、高血压等因素属于代谢综合症X的概念（msyndrome X）。Kaplan等提出，上半身肥胖、糖耐量异常、高脂肪血症及高血压等为致命四重态度奏（deadly quartet）。这些因素相互作用、相互促进，可加快动脉粥样硬化的形成，单抽出某一个因素来考虑可能就无统计学意义。例如单独考虑胰岛素抵抗，代谢综合症X及致命四重奏的理论就不可能成立。
单纯脂肪组织过剩堆积的代谢紊乱与高血脂、高血压没有直接的关系，仅仅是属于脂肪分布异常症。只有在胰岛素抵抗出现的前提下，才考虑属于与动脉粥样硬化发生相关的代谢综合症X及致命四重秦。
通过冠脉造影确认的冠心病的患者观察，其中约25%为肥胖患者，它的内脏几乎都有脂肪过量堆积，并且表现为高血脂、耐糖量异常、高血压的综合异常。对不肥胖的患者进行脂肪分布分析，测量身高、体重，进行折算，与皮下脂肪相同厚度的正常人相比，内脏脂肪面积平均增加了2倍。从个人单个分析表明，体重正常者，内脏脂肪的堆积也是动脉粥样硬化形成的危险因素。
三、内脏脂肪的分子生物学
内脏脂肪细胞中脂肪储存有三个途径：①以乙酰COA为基质，经乙酰COA合成酶（ACS）催化合成中性脂肪；②由富含中性脂肪的脂蛋白在LPL参与下提供脂肪酸；③血浆葡萄糖经通道蛋白（channel protein）的葡萄糖转运蛋白（glucose transporter,Glu T4）被摄取进入细胞代谢成乙酰COA，再合成脂肪酸，见图13-4。
图13-4 脂肪组织代谢图
内脏脂肪组织中，脂肪、糖的摄取、储存过程、能量代谢诸方面等更容易受遗传因素的影响。
四、结语
关于高脂血症导致动脉硬化的免疫学研究已有一定的成绩，但在其发生初期还有许多未知的难题。
动脉粥样硬化（缺血性心脏病等）存在着多种危险因素，如内脏脂肪集积、糖耐量异常、高脂血症、高血压等。内脏脂肪集积的过程如图13-5所示。
图13-5 内脏脂肪症候群代谢异常
（钱士匀）
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