第二节 乳房检查
一、一般检查
乳腺的一般检查分为病史采集和临床检诊两部分；后者包括视诊和扪诊。临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察。
（一)病史采集
由于科普卫生知识的普及宣传，患者自己发现乳腺异常情况就医者明显增多，检查患者乳腺之前采集病史十分必要。
患者的年龄、经产情况、哺育史、绝经史和家族史等皆很重要。另据近年国内外的研究报导，乳腺癌的发病率在世界范围内逐年明显上升与脂肪摄入量增加有直接关系，故饮食习惯与成分在病史采集中亦日益重要。由于很多乳腺的病变在月经周期中表现出明显的变化，因此了解月经初潮年龄和目前月经情况是很重要的。
采集病史中，应特别注意询问乳腺有无肿物或肿块以及是否疼痛、病程长短、乳腺的肿胀和沉重感、外伤史、月经期间大小的改变情况，以及既往有无相似情况等。当乳腺有肿物时，应询问其生长速度、腋窝有无肿块，皮肤表面曾否有过炎症或颜色改变。还应问及乳头有无溢液、溢液的性质、次数多少及病程长短。患者用药史中，特别应注意激素的使用情况；涉及避孕药的服用，应详细了解用药时间的长短、药品名称、剂量和使用方法，以及末次检查乳腺的日期。
（二）临床检查
1．视诊：细致的视诊可获得很有诊断意义的体征。
（1）外形观察：双侧乳房的大小、位置和外形一般应是对称的，否则，则提示可能有病变存在。乳房内有较大肿块时，其外形可显示局限性隆起；肿瘤在乳腺深层侵犯Cooper氏韧带，使之收缩而产生该相应部位的皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩现象。观察皮肤凹陷时让病人取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身，或用手抬高整个乳房时更为明显。观察皮肤凹陷尤为重要，因此种体征在良性病变中，除脂肪坏死外是很少见的。有时还可以发现在临床上扪不到肿块的微小乳癌。单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。妊娠、哺乳或颈根部静脉受压（例如患有胸骨后甲状腺肿时）也可引起乳房浅表静脉扩张，但后者常是双侧性的。
（2）乳头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌肿或慢性炎症，乳头可向病灶处偏斜，例如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。乳头内陷亦可因发育不良而发生的先生性缺陷，但短期内乳头内陷则需高度警惕。初产妇哺乳期间可因婴儿的吸吮或咬破而出现乳头糜烂和破裂，但非哺乳期妇女乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，则可能是湿疹样癌，即Paget氏病的表现。
（3）乳房皮肤：皮肤有否红、肿、热、痛？乳房皮肤红肿，应首先考虑乳房的化脓性炎症，但范围广泛的皮肤发红。充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。
2．触诊：触诊的要点是了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。触诊时医生坐在患者侧方，或嘱患者平卧，肩下垫一小枕。扪查乳房内侧半时嘱患者举臂，扪查外侧半时嘱患者上臂下垂身旁。正确的触诊手法是以手掌在乳房上依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。（图2－8，2－9）小的中央区肿块不易扪到，可用左手将乳房托起，用右手扪查，就比较容易发现。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩盖；可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行扪查。乳房深部肿块若扪摸不清，可嘱病人前俯上身再扪查之。乳房触诊后，必须扪查区域淋巴结。
图2－8 乳房触诊法
图2－9 乳房触诊顺序
（1）乳房肿块：前胸部的肿块是否来源于乳房，应首先注意鉴别。来自前胸壁的肿块（如肋软骨炎、肋骨肿瘤、胸壁结核等）在推移乳房时，肿块不会因乳房位置的变动而移动。当扪到明确的乳房肿块时，应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌、前锯肌等是否粘连等情况。轻柔捻起肿块表面皮肤，可以获知肿块是否与皮肤有无粘连；如果有粘连而无炎症表现，则尤应警惕乳癌的可能。扪查肿块是否与深部组织粘连时，先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度，然后采用胸大肌收缩试验：嘱患者以患侧上肢用力叉腰，借以紧张胸大肌，再作同样测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可以获悉肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。扪查乳房外下象限肿块时，因其可能已超过胸大肌下缘，可采用前锯肌收缩试验：嘱患者将患侧上肢用力按压检查者肩部，借以紧张前锯肌，比较方法同前。
（2）腋窝淋巴结：除了急、慢性炎症外，一般乳腺良性病变不会引起腋窝淋巴结肿大。检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。查毕患侧，还应查对侧。扪到肿大的淋巴结时，要注意其位置、数目、大小、质地、触痛和移动度。（图2－10、2－11）。
图2－10 乳腺触诊 病人仰卧，上臂外展
图2－11 腋窝区肿大淋巴结的触诊
二、特殊检查
乳腺疾病的特殊检查主要为物理影像学检查和细胞病理学检查两大类。前者主要用以逐步的筛选性检查，后者用作最后确诊性检查。
（一）物理影像学检查，此法近年进展较快，目前采用最多，且有些效果较好。
1．X线检查 常用的方法有钼靶X线摄影、干板摄影、计算机体层扫描（CT）等。
（1）钼靶X线摄影和干（硒）板静电摄影。钼靶X线的穿透性较弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。乳房内良性肿块，块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂肪圈；如见钙化影，常较粗大且分散，周围组织有受推移现象；恶性病变的块影多不规则或呈分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状；如有钙化影，多细小而密度较高并可见于肿瘤范围以外的组织中；肿块周围组织可因肿瘤侵润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚凹陷等。干板静电摄影所见征象与钼靶X线表现基本相同，但其具有特殊的“边缘增强效应”而使图像更清晰；缺点是肿块的细致结构有失真现象。上述两种摄影法目前广泛应用于乳癌的普查。
（2）计算机体层扫描（CT）：CT扫描的空间分辨率和密度分辨率都较高，有利于发现小癌灶；因其属于断层检查，可排除相邻结构对病灶的干扰，特别是对致密型乳腺或明显腺体增生者，更宜作CT检查。此外，CT尚可清晰显示乳腺癌患者有无腋下淋巴结肿大，还可判断有无内乳淋巴结转移；在影像上，其与钼靶X线片上所见相同，因之邻近结构的重叠，各种影像更为清晰、明了。缺点是设备及操作复杂，费用昂贵等。
（3）乳腺导管造影：对乳头溢液或X线平片显示可疑肿块且伴导管相应明显增粗的患者，选用刺激性较小的含碘造影剂（如泛影葡胺）行乳腺导管X线造影，对诊断导管内病变或乳腺内肿块性质有一定价值。
2．超声检查：应用B超检查乳房病变的最大优点是可以快速、准确地判别乳腺肿块的性质为实性抑或囊性。对乳腺囊肿、脓肿及囊性增生症的诊断优于其它检查。缺点是操作亦相对较繁杂，对较小的实性包块的良、恶性判别为较难常握。
3．热图检查：应用图像显示体表温度分布，藉以进行诊断。
（1）液晶热图：利用胆甾型液晶具有灵敏温度效应的原理，检测皮肤温度的分布，帮助诊断；目前多采用微胶囊液晶膜。此法价廉且操作简便，诊断快速，多用于普查筛选。
（2）红外线热图：可测示乳腺皮肤不同温度的分布，如肿瘤局部皮温高出0．8～1．5℃，就有恶性可能。但因缺乏分辨图像的精确标准，以致同一图像可得出不同的诊断结果；且热异常的部位常不相应于肿瘤位置，尤其对于小癌灶的诊断符合率尚不理想。
4．近红外线乳腺扫描检查：此法起源于本世纪初发明的乳腺“光透照”检查技术；经多年改进后，制成透照摄影仪，利用冷光源产生的近红外线被血红蛋白吸收的特性形成图像，进行乳腺全视野扫描观察和诊断。近年又生产了电子计算机辅助图像处理的新型红外扫描仪，可对影像进行放大、增强、拉伸、负像等处理，从而提高了诊断符合率。近期报导已达90％左右。其诊断原理主要是利用红外光通过乳房的强度不同而显示透光、暗亮及各种不同的灰度影，从而显示乳房肿物阴影。此外红外光对血红蛋白的敏感度较强，使得乳房血管显影更为清晰，对于乳腺癌引起的局部血运增加，附近血管增粗、不连续等都有较好的图像显示，对0．5cm的小病灶也能显示。此法操作简便、诊断迅速、图像直观且清晰、对人体无损伤、无痛苦，适合对各年龄组妇女（包括妊娠、哺乳妇女）进行乳腺普查，也可避免患者有乳腺病的妇女反复接受有损害的放射线摄影检查。所以，它是目前普查和筛选乳腺良性病变和恶性肿瘤的理想方法。
（二）细胞病理学检查
1．乳头溢液检查：依乳管排列方向顺序反复轻压乳晕区，了解有无乳头溢液以及溢液来自哪一乳管。乳头溢液大多为病理性的。观察溢液的性质有助于推断病灶的性质。鲜红色血性溢液多见于导管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌；棕褐色溢液提示血液曾经被阻于乳管内未及时排出，多见于有乳管阻塞的导管内乳头状瘤或因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液常是乳房囊性增生的表现，偶尔也见于乳癌。乳白色溢液可见于正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。据统计，在各种溢液中，血性溢液约占总数50～70％；有溢液者，9～14％的病人患有乳癌。溢液涂片寻找癌细胞有助于确定溢液的发生原因，但阴性者不能完全排除乳癌的可能。
2．针吸细胞学和活组织切片检查：针吸细胞是以细针头（7～8号针头）空针，经消毒后的乳腺肿块表面皮肤直接穿刺入肿块内，回拉针栓，造成负压，向不同方向旋转数次，保持负压情况下迅速出针；将抽出物立即除片染色，显微镜下观察寻找瘤细胞。此法简便易行，损伤和痛苦相对较小，但有10～20％的假阴性率，有1～3％的假阳性率。活组织切片检查是将乳腺肿块切取部分或整块切除后制备病理切片镜检，诊断准确率最高；但对乳腺恶性肿瘤患者，易造成癌细胞因挤压或残留而转移。目前比较稳妥的办法，是将经过前述的各种检查筛选后高度怀疑为恶性肿瘤者，在手术中切取或切除肿块速送冰冻病理切片检查，一般在20～30分钟内可获得镜检结果，藉此决定手术方式。