第二章　泌尿及男生殖系创伤

第一节　肾创伤

　　肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内，周围有较厚的脂肪垫，有一定的活动度。再外有脊柱、助骨、腹内脏器及肌肉的保护，一般情况下不易受伤。肾创伤多见于青壮年男性，这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展、发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。

　　一、分类及致伤原因：可分为开放伤和闭合伤，前者多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时则戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤；后者多见于平时，其致伤原因分为直接暴力和间接暴力。

　　直接暴力：后腰或上腹部受撞击或挤压可造成肾脏损伤，暴力来自后方或前方可使肋骨突然前移或肾脏突然后移、作用于肾脏而招致损伤。多见于交通事故，土坡倒塌或从高处坠落腰腹部着力于硬物上，此为最常见的原因（图6－1）。

图6－1 肾脏直接暴力创伤机制

图6－2 肾脏间接暴力创伤机制

　　间接暴力：高处跌落，足部或臀部着地及急剧刹车所产生的减速性损伤，这种间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。（图6－2）。

　　腰部肌肉的强力收缩亦可造成肾挫伤，出现血尿。

　　已有病理改变的肾脏（先天性或后天性器质性疾患）受轻微外力作用亦可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。

　　伤情类型按肾脏损伤程度，范围及部位不同可分为：

　　挫伤：包膜完整，不累及集合系统，只限于肾实质内损伤或包膜下血肿。血尿轻，X线腹部平片和尿路造影无异常发现，B超或CT检查可发现肾实质内血肿及其大小和部位。

　　裂伤：肾实质有一处或多处较深裂口。裂口若与肾盂盏相通，血尿严重。若伴有包膜破裂，血及尿外渗在肾周围形成血肿。腹膜同时破裂者，血及尿可流入腹腔。X线腹部平片可见肾影增大，密度不匀。尿路造影常见造影剂外溢。B超检查可见肾实质被血肿所分割。此类伤势重者常导致休克。

　　粉碎伤：肾实质连同包膜破成数块，集合系统亦同时破裂，出血和尿外渗均较严重。尿路造影伤肾不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，若不积极抢救常导致死亡。

　　肾盂破裂：常伴有肾实质裂伤，单纯肾盂破裂甚少见，表现尿液外渗的体征。

　　肾蒂伤：如肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂有时可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影（图6－3）。

图 6-3 肾脏创伤的类型

　　二、诊断

　　（一）有腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。伤后出现血尿时，即高度提示有肾损伤。

　　（二）临床表现：因外力的强弱和肾实质损伤程度而异。

　　1．休克：可由于创伤及（或）出血导致休克。伴有合并伤尤当腹内实质脏器损伤时更易出现。故治疗期间严密观测生命体征至为重要。

　　2．血尿：为肾创伤最常见、最重要的症状，以肉眼血尿为多见。值得注意的是血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。因此临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重。血尿不重时，多在数日内消失，若伤后活动过早或并发感染，可出现继发出血。

　　3．局部肿块：血和尿外渗至肾周围组织，可在上腹部深处扪及肿块，应观测有无继续扩大。若局部疼痛加重伴有高热，血白细胞增高，是肾周围感染的表现。

　　4．疼痛及肌紧张：伤部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛。血块阻塞输尿管亦可产生绞痛。外渗的血和尿流入腹腔时可引起典型腹膜刺激症状。疼痛部位可有肌紧张及压痛。

　　5．合并伤的症状：肾的开放性或闭合性损伤均可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤。临床上常相互掩盖其症状和体征，诊查时应予注意，否则易引起漏诊误诊。

　　6．肾开放伤：根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾创伤，但创口不一定有大量出血或漏尿，由于此类创伤均有合并伤，应早行手术探查。

　　三、检查：

　　（一）尿液：血尿为重要依据，故尿液检查极为重要，如不能自行排尿，应行导尿检查。为进一步对血尿动态观察，每1～2小时用直径相同的试管留尿标本一次，或留存每次排尿标本，依次排列进行对比。

　　（二）X线检查：

　　腹部平片：肾挫伤一般无异常发现。肾裂伤可见肾影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健侧，或可见有骨折等。如为枪弹伤则可见有金属异物。

　　排泄性尿路造影：应在伤情允许下进行。一般须用双倍或大剂量造影剂获得理想的结果。此法不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。肾挫伤时，肾盂肾盏显示正常，肾盏可因包膜下血肿而轻度移位。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓，造影剂外溢处即为肾实质裂伤部位。粉碎伤时肾盂肾盏多不显影或有多处造影剂外溢。

　　肾动脉造影：不作为一项常规性检查，仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行，尤对血管损伤诊断具有重要意义。

　　逆行肾盂造影：此法对集合系统创伤有诊断价值，作为一种补充检查。由于易遭致感染及有一定痛苦，临床上已很少采有。

　　（三）核素肾扫描：挫伤时扫描图上显示正常。裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。可作为一项补充检查。

　　（四）B型超声和CT检查：均可查出肾实质情况和血肿的部位、范围。

　　以外伤史为线索，根据查体的阳性发现及血尿存在，可初步确诊肾损伤。X线平片及排泄性造影、B超可作为常规检查，必要时可选择性地施行肾动脉造影、CT检查以获得硬精确的判断，为治疗方法选择作出决策。

　　四、治疗

　　（一）闭合伤的治疗原则：

　　1．肾挫伤和表浅裂伤：一般采用非手术疗法。

　　（1）绝对卧床休息，至少14天。

　　（2）必要时输液或输血。

　　（3）止痛及止血药物。

　　（4）抗生素以预防感染。

　　（5）密切观察病情变化，生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。在观察期间出现下列情况之一，应及时改用手术治疗。

　　（1）休克未能纠正或经纠正后再度出现者。

　　（2）24小时内血尿未见减轻而进行性加重。或血红蛋白，红细胞进行性下降者。

　　（3）腰腹部包块逐渐增大。

　　（4）局部疼痛加重、体温升高，血白细胞增高有肾周围感染时。

　　（5）胸或腹部合并伤体征出现。

　　2．较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时，应采取手术治疗。

　　（二）开放伤的处理：在伤员一般情况好转后，采用手术治疗，探查肾及其它脏器创伤，给以适当的治疗。术后伤处引流。

　　（三）手术方法：探查闭合性肾创伤宜采取腹部切口，以便能探查腹内脏器有无合并伤，并能探查对侧肾脏情况。在探查伤肾前，应先阻断肾血流以减少出血量，也可降低肾切除率。

　　手术疗法因伤情而各异：

　　1．肾区引流：有大量尿外渗伴有感染迹象时，清除血肿，给以腹膜外引流。

　　2．肾修补术：适用于肾实质裂伤，先阻断肾血流，清除血肿后，以4－0肠线缝合肾盂肾盏，再以3－0肠线褥式缝合肾包膜及肾实质。创口内填以肌肉碎块，腹膜外放置引流。此法不适用于污染较重的开放伤，因术后易发生感染和继发性出血。

　　3．肾部分切除：肾裂伤在肾的两极，修复有困难时，可行部分切除术，后果较满意。

　　4．肾切除术：手术处理原则应尽力保留伤肾，但下列情况下可行肾切除术，伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好。

　　（1）肾粉碎伤不能修复者。

　　（2）肾蒂血管伤已有血栓形成。

　　（3）肾开放伤污染严重。

　　（4）伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。

　　5．肾体外修复及自体移植术，对较重的肾裂伤或孤肾创伤较重者，当伤情复杂或病情危重不能在原位修复，可先将伤肾切除，在离体条件下经冷灌注后再行修补，或以显微外科技术对损伤血管加以成形，再将伤肾置于髂凹行自体肾移植术。

　　（四）肾动脉栓塞术：选择性肾动脉栓塞术近年逐步应用于肾外伤性出血，尤其对孤肾损伤不宜手术治疗的病例，且有保全残留肾脏功能的功效。

　　并发症

　　肾创伤后，早期并发症有继发性出血，肾及肾周围感染和尿瘘形成，晚期并发症有肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石、尿性囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。