第二节　病肝切除术

　　肝移植手术最基本的一步是将病肝切除。由于终末期肝病病人往往合并有门脉高压，周围组织脆性增加以及凝血功能的障碍，使病肝切除过程充满了大出血的危险。此外，肋弓的阻挡使手术视野暴露差，以及肝脏附近下腔静脉和肝静脉的存在更增加了出血的危险性。

　　一、标准式肝移植术的病肝切除

　　进腹后，切断肝圆韧带和镰状韧带。置好腹腔拉钩，并置好肝门阻断带。然后依次切断右三角韧带、右冠状韧带、肝肾韧带、肝结肠韧带、左三角韧带、左冠状韧带及肝胃韧带，使整个肝脏完全游离，然后开始解剖肝门。

　　仔细分离胆囊三角，结扎并切断胆囊管，解剖肝总管，在左右肝管汇合处将其切断。确认肝动脉，仔细分离直至左、右肝动脉分支、分别予以结扎，在近肝门部切断肝动脉。轻轻牵开肝动脉显露出门静脉，将门静脉从周围淋巴组织中分离出来，在肝门高位将门静脉离断，此时，打开静脉转流泵。当静脉转流泵开通以后，即开始显露和解剖下腔静脉（图6-3）。由于下腔静脉表面的腹膜存在众多的侧支血管，必须将这些血管全部予以缝扎。用辛氏钳在肾静脉上方钳夹下腔静脉，并离断肝下腔静脉。然后向右翻转肝脏，继续分离使肝后下腔静脉完全游离，在肝静脉以上用特制大弯血管钳横向钳夹下腔静脉，在左右肝静脉开口平面切除病肝。整个肝脏切除后，即可完全显露膈下空间。

图6-3 肝脏切除后腹腔情况

　　二、背驮式肝移植术的病肝切除

　　肝周韧带全部被切断、肝脏完全游离后，仔细解剖肝门部，分别将胆总管、肝动脉和门静脉横断，然后将肝脏往上翻转（图6-4），也可以向左或右翻转（图6-5），逐步结扎肝短静脉^[3]，直至将病肝完全切除。病肝切除后下腔静脉完整保留。为了尽量缩短无肝期，也可以先将肝短静脉全部结扎，使肝脏和肝后下腔静脉完全分离后再横断肝门结构。

图6-4 肝门横断后，将肝脏向上翻转，逐根结所肝短静脉

图6-5 将肝脏向右翻转，逐根结扎肝短静脉

　　背驮式肝移植时，也可以使用静脉转流泵。此时，只要行腋静脉和门静脉置管即可。由于下腔血流不被阻断，因此，可不需经大隐静脉置管至下腔静脉行静脉转流。而且，近来越来越多的人认为，在行背驮式肝移植时，不使用静脉转流泵，可以减少术后由静脉转流泵所造成的如体温过低、门静脉血栓等一系列并发症。也有人通过门静脉和腔静脉行端侧吻合建立暂时性门腔分流术来缓解肠道淤血回题^[4，5]。（图6-6）