第六节　老年贫血

　　一、衰老对造血的影响

　　人出生后造血组织主要在骨髓。随增龄，造血组织逐渐减少，被脂肪和结缔组织所代替。70岁以上老人的造血组织可减少一半，这些脂肪组织主要是填补老年骨质疏松的空隙，骨髓造血细胞正常成人约为100000/mm³。

　　二、老年人贫血的国内诊断标准

　　贫血是一种症状，目前尚无统一诊断标准。一般指单位容积血液中红细胞数，血红蛋白含量及红细胞比积低于正常值，其中以血红蛋白含量低于正常值最重要。鉴于老年人的红细胞计数和血红蛋白浓度在男、女之间差别不大，国内老年男、女诊断贫血标准：红细胞计数低于3.5×10¹²/升，（350万），血红蛋白低于105克/升（10.5克%）为贫血。

　　三、老年人贫血的临床表现

　　除一般贫血症状如苍白、乏力外，老年人常因同时存在其他系统老年病而使下列表现更突出。

　　（一）心血管系：由于血氧含量下降，常有心绞痛，心排出量减少，表现心慌、气短，心肌营养障碍，心扩大，出现收缩期杂音，经适当治疗可消失。周围血管病如间歇性跛行比较显著。

　　（二）精神，可有激动、淡漠、健忘、失眠、偶可发生精神错乱、妄想和抑制。

　　（三）神经，可有头晕、晕劂、平衡失调、感觉异常、视觉紊乱、大小便失禁。

　　（四）消化常有食欲减退，消化不良，便秘或腹泻，舌炎、口炎味觉异常，严重缺铁性贫血时可出现间歇性吞咽困难。

　　（五）其他 巨幼细胞贫血或恶性贫血时，低热、轻度黄疸、脾大、脊髓急性联合变性和末梢神经变性较成年人多见。

　　四、老年人常见的贫血

　　（一）缺铁性贫血（Iron Defieiency Anemia）

　　1．病因

　　（1）铁的摄入不足：饮食中含铁过少，及老年人由于牙齿松动、脱落、咀嚼困难，进固体食物及蔬菜少，造成铁的摄入不足；

　　（2）铁的吸收不良：老年人胃粘膜萎缩，胃酸减低，影响铁的吸收，胃大部切除及胃肠吻合的病人因手术短路，慢性腹泻等，使食物在小肠上部滞留时间过短，造成铁吸收减少。

　　（3）铁的丢失增多，急慢性失血（主要消化道）以胃、十二指肠溃疡，出血性胃炎，食管或胃底曲张静脉破裂、食管裂孔疝、结肠肿瘤，憩室息肉，痔以及其他部位的各种出血均可致铁丢失。

　　（4）其他：多种慢性疾病，如慢性心衰，慢性肺部感染，脑血管病，糖尿病及妇科疾病等，因摄入不足或消耗增多造成贫血。

　　2．老年人缺铁性贫血临床表现的特点：除一般缺铁贫血的表现外，吞咽疼痛（Plummer-Vinson综合症），舌粘膜萎缩及口角皱裂发生率较高。

　　3．诊断：病史：有导致铁摄入不足及吸收不良，排出增多等病因，实验室检查；小细胞低色素性贫血：MCV<80μm³；血清铁<60μg/dl；血清铁蛋白<12mg/ml；血清铁饱和度<16%，骨髓红系增生，幼红细胞体积变小，骨髓铁粒极度减少或消失。

　　4．治疗

　　（1）去除缺铁原因

　　（2）补铁：硫酸亚铁0.3g3/日或富血铁0.2g 3/日，饭后立即服用，同时服用稀盐酸及维生素C，能使食物中高铁还原成亚铁，促进铁的吸收。贫血纠正后持续服药，补充贮备铁，口服不能耐受者可肌注右旋醣酐铁或山梨醇铁、剂量计算方法：铁总剂量（mg）=300×（正常血红蛋白1g/dl-病人血红蛋白g/d）+500；或补充铁量（mg）=（150患者血红蛋白）×3.4×体重×0.065为补充贮备铁，应再加上述量的50%，注射铁剂后约5%患者有头痛、头晕、而部潮红，局部或关节肌肉痛、恶心等反应，若铁剂治疗三周无反应，应考虑到原发病未控制和诊断是否正确，部分缺铁性贫血患者合并缺铜，铁剂治疗反应不好，加用铜剂可能有效。

　　（二）慢性病贫血

　　1．病因及发病因素

　　发病机理复杂，与下列因素有关：红细胞寿命缩短，骨髓造血功能受损，铁从网状内皮细胞转移至骨髓的功能受损，导致血浆铜及游离原卟淋增高，肾功能衰竭者还与红细胞生成素缺乏有关。

慢性病贫血病因表

　　2．诊断：原发病史：实验室检查为正细胞性或小细胞低色素性贫血能除外其他贫血。

　　3．治疗

　　（1）治疗原发病

　　（2）贫血重者输浓缩红细胞

　　（3）红细胞生成素治疗肾功能衰竭

　　（三）巨幼细胞性贫血（大细胞贫血）（Megaloblastic Anemia）

　　1．病因：维生素B₁₂或/和叶酸的缺乏，导致DNA合成障碍。

　　2．影响因素：胃液分泌减少，致内因子S蛋白减少，使VitB₁₂减少，内因子维生素B₁₂复合体在回肠末端吸收，弥漫性肠病或肠手术后可导致内因子缺乏或VitB₁₂吸收障碍；某些自身免疫性疾病恶性贫血等，母体内存在内因子抗体，使内因子缺乏；某些药物PAS，亚硝酸盐类等可使VitB₁₂吸收减少；长期不进动物蛋白的老年人，也可出现维生素B₁₂不足。叶酸广泛存在于绿色蔬菜、肝、肾和酵素母中，性质不稳定，在近端空肠吸收，蔬菜烹调不当，饮酒过度，各类小肠疾病应用抗叶酸药物（如氨甲喋呤等）均可影响叶酸的吸收利用。骨髓增生性疾病，溶血性贫血，白血病等，因细胞转换过度，可出现继发性叶酸缺乏。正常人体内贮存有叶酸5-10mg，可供2-4个月需用。血清中的维生素B₁₂及叶酸水平，在老年人有随增龄而下降的趋势。

　　3．临床表现，除贫血症状外，常有舌痛，舌乳头萎缩，食呆，上腹不适，腹泻也可有轻度黄疸，周围神经炎及骨髓后侧束联合病症及精神症状。实验室检查外周血中大卵圆形红细胞（MCV>100μm³多达一半以上，骨髓涂片红系呈巨幼改变，粒系及巨核系也有巨幼改变；血清叶酸<3ng/ml；红细胞叶酸<100ng/ml ；血清维生素B₁₂<100Pg/ml）。

　　4．治疗

　　（1）治疗原发病

　　（2）营养知识教育

　　（3）口服叶酸5-10mg3/日，直至贫血恢复。如不能排除维生素B₁₂缺乏，则宜同时给予维生素B₁₂500μg/隔日肌注，直至血象正常。恶性贫血或其他原因不能去除者，可以100μg 1次/每月肌注维持。

　　（四）再生障碍性贫血（Aplastic Anemia简称再障）

　　再障是一组多种病因所致的骨髓造血功能衰竭，以全血细胞减少为主要表现的综合症。老年人比青少年多，常继发于轻度感染或其它隐匿性疾病，加上应用药物品种多或用药不适当，使身体造血功能及免疫功能发生异常而造成贫血。

　　（五）溶血性贫血（Hemolytic Anemia简称溶贫）

　　老年人所见溶贫多为红细胞外因素所致，如自身免疫性溶贫，因老年人免疫稳定机能降低，机体正常组织自我识别能力减弱而易患本病，也可继发于慢性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤，骨髓瘤等疾病或服用左旋甲基多巴等药物。

　　（六）急性失血性贫血

　　老年人多见于消化道及泌尿道出血、外科手术失血过多。急性失血的最初数小时，因血细胞和血浆损失的比例大致相等，只有血容量的减少而无血红蛋白和红细胞压积的变化。在推动全身总血容量20%左右，约需20-60h才能使全身总血容量恢复到正常，故在出血后2-3天血红蛋白和红细胞不断下降，显示出贫血。处理原则是止血、治疗原发病、输血或各种代用品补充血容量，患者情况平稳后，适当补充铁剂、叶酸等造血物质。