第三节　躯体疾病所致的精神障碍

　　躯体疾病所致的精神障碍是指在内脏器官、内分泌、代谢、营养、血液、胶原病和感染以及其他内科疾病的整个病程中所表现的精神障碍。是在原发躯体疾病的基础上产生以急性精神障碍表现为多见。是原发的躯体疾病的全部症状中一个组成部分。

　　躯体疾病所致的精神障碍，一般不包括精神活性物质所致的精神障碍和脑器质性精神障碍。

　　一、病因和发病机理

　　（一）病因

　　1．生物学因素，如遗传因素、性格特征、神经系统机能状态和性别、年龄等因素的影响。

　　2．心理一社会环境因素，如家庭、经济、工作、社会、环境等因素的作用。

　　（二）发病机理：心脑缺氧、脑血流量改变、电解质平衡失调、中间代谢产物的积蓄、微生物毒素、神经递质改变、高热、维生素缺乏。

　　二、临床表现

　　躯体疾病所致的精神障碍虽因原发病的病种和病因的不同而有差异，但有其共同的表现。

　　（一）精神障碍　常见的：

　　1．意识障碍：本病较多见。如嗜睡、朦胧、昏睡、谵妄、错乱、昏迷等状态。以谵妄为多。

　　2．幻觉、妄想状态：幻觉多为幻听和幻视、妄想多为迫害、监视、追踪等。两者往往混合发生。

　　3．抑制状态：少动、寡言、缺乏主动性。常卧床、情感迟钝等。

　　4．兴奋状态：兴奋、躁动、喊叫、多言等，意识障碍轻微。

　　5．智力障碍：柯萨科夫综合征和痴呆状态。

　　（二）神经症状：在重症时可发现颅神经障碍、瘫痪、锥体束征、癫痫样痉挛发作、朴翼样震颤等。

　　三、病程和预后

　　取决于原发病的病程长短、病情轻重而定。预后一般是可逆的。恢复后多不遗留精神缺陷。少数病例昏迷时间较长可遗留人格改变或智力减退。

　　四、诊断

　　①首先确定原发病是属于躯体疾病，还是中毒性疾病或脑器质性疾病。由何病因引起的；②确定精神障碍的症状特征，属于哪种精神综合征或意识障碍的种类；③确定躯体疾病与精神障碍之间前后关系，是在躯体疾病之后，还是在躯体疾病之前出现的；④观察躯体疾病的病情与精神障碍之间是否消长或平行。

　　除明确上述诊断要点外，还必须做详细的精神、躯体和各种相应物理生化检查。

　　五、防治

　　首先防止可能诱发精神障碍的躯体疾病，如感染、发热、外伤、拔牙、出血、流产、手术和麻醉药、催眠药、酚噻嗪类药等应用。精神障碍的处理，以对因和对症两方面进行。往往先对症后对因治疗。如精神障碍的处理，对不伴有意识障碍的可选用氟哌啶醇等。亦可用苯二氮类如安定、氯安定等。要慎用氢丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪等。不可大量，能诱发或加重意识障碍。

　　六、临床常见的几个脑病

　　（一）肝性脑病：是指原发性肝疾病引起肝实质细胞损害而导致的急性或慢性严重肝功能不全，招致重症的精神障碍的一组疾病。

　　1．病因和发病机理：多由于急、慢性肝炎和肝硬化、肝癌等病因。其机理：①氨代谢障碍说：血氨浓度增高。②神经递质说：来自肠道的环形氨酸代谢产物，随体循环入脑内。③其他氨基酸代谢、脂酸代谢和胺代谢等。

　　2．临床表现

　　（1）精神障碍：①意识障碍：嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等状态。②抑制状态。③兴奋状态。④智力障碍。

　　3．神经症状：言语不清、朴翼样震颤、眼球震颤、肌痉挛等。

　　4．诊断：①在已确诊严重肝病和肝功异常；②如发现抑制状态；或兴奋状态，或昏睡、谵妄向昏迷移行时，血氨增高时排除引起精神障碍的其他病因后，就可作为肝性脑病的诊断。

　　（二）肺性脑病：是指由于慢性肺部疾病引起肺功能不全和重症呼吸功能障碍，招致精神障碍的一组疾病。

　　1．病因和发病机理

　　（1）病因：由于慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺结核等脊椎侧弯、后弯、肌萎缩侧索硬化症，重症肌无力症等引起的。

　　（2）发病机理：是CO2中毒、或CO2麻醉、呼吸性酸中毒和缺氧招致的。

　　2、临床表现

　　（1）精神障碍：①意识障碍：嗜睡或朦胧、谵妄以至昏迷状态。②躁狂状态。③抑制状态。④幻觉或妄想状态。

　　（2）神经症状：朴翼样震颤或痉挛发作，肌阵挛、视乳头水肿、视网膜出血、复视等。

　　3．诊断：①已确诊慢性肺部疾病和呼吸障碍疾病引起肺功能不全的基础上；②如发现抑制状态和朦胧、昏睡、兴奋不安、昏迷；③动脉血气、CO2分压、CO2结合力提示氧和pH降低时就应诊断为肺性脑病。

　　（三）肾性脑病：是指急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留为主的发生严重精神障碍一组疾病。又称尿毒症性脑病。

　　1．病因和发病机理：

　　（1）病因：是由于慢性肾小球、慢性肾盂肾炎和肾小动脉引起慢性肾功能衰竭。

　　（2）发病机理：可能与血内胍类、酚类、尿素、尿酸增高、电解质代谢障碍等有关。

　　2．临床表现

　　（1）精神障碍：①神经衰弱综合症，早期多见。②抑制状态。③意识障碍：嗜睡、谵妄甚至昏迷。④幻觉或妄想状态。⑤智力障碍等。

　　（2）神经症状：癫痫样痉挛发作、神经炎、朴翼样震颤、面瘫、眼球震颤、听力减退、视力障碍、脑膜刺激症等。

　　3．诊断：①在已确诊肾功能衰竭的基础上；②如发现疲倦、无力、少动；③血内氮质增高和二氧化碳结合力降低。可作诊断依据。

　　（四）心性脑病是指由冠心病、风心病、先天性心膜炎、各种心内膜炎、心房颤动等引起缺氧、缺血出现精神障碍一组疾病。

　　1．病因和发病机理：

　　 （1）病因：上述各种心脏疾病引起由于缺氧引起的。

　　 （2）发病机理：主要是心脏搏出量减少、血压下降、脑血流量减少、血氧含量和饱和量降低，导致缺血、缺氧。

　　 2.临床表现

　　（1）精神障碍：①神经衰弱综合征。②意识障碍以意识丧失为多。如失神、眩晕、短暂的脑缺血发作。少数可有谵妄。③抑郁状态。④幻觉或妄想状态。

　　（2）神经症状：血栓形成或脑栓塞及痉挛发作等。

　　3．诊断：①已确诊心脏疾病的基础上；②如出现失神、眩晕或短暂意识发作等。应考虑心性脑病的可能；③一旦出现幻觉或抑郁、甚至谵妄状态；再结合心电图、血脂增高等改变，方可作出脑病的可能。

　　七、急性躯体感染所致的精神障碍

　　急性躯体感染所致的精神障碍，是指由病毒、细菌、原虫、立克次体、螺旋体等引起急性感染疾病。不包括脑部直接感染所致的精神障碍。

　　（一）病因和发病机理

　　 1.病因：是由上述各种感染性质引起的。还有个体差异，相同的感染疾病中，有的发生精神障碍，而另一些则不出现。且感染的程度、速度、数量、时间也有些关系。

　　 2.发病机理

　　 （1）毒素：细菌、病毒的毒素对脑细胞有直接损害，以及使脑血管扩展和通透性增高可造成脑充血等。

　　（2）代谢产物积蓄：由于代谢亢进，使中间代谢产物在脑内贮留，可招致代谢障碍。

　　（3）脑缺氧和脑水肿：脑组织可有短暂的形态改变引起脑缺氧或脑水肿。

　　（4）高热、衰竭和消耗：由于高热和大量多汗引起缺钠和电解质代谢失调。体力消耗，营养缺乏等。

　　（二）临床表现躯体感染所致的精神障碍虽然由于原发病的病种、病因不同。但有临床共同症状。

　　1．精神障碍：（1）急性期症状：以意识障碍为多见。如嗜睡、朦胧、梦幻、昏睡、谵妄以至昏迷等状态。常见的谵妄状态。

　　（2）过渡期症状：是指急性期向后期过渡中表现的各种精神障碍。①幻觉状态：可有幻视、幻听等。多是谵妄状态中幻觉在意识恢复后残留的。②躁狂或抑郁状态：虽情感欣快或抑郁，但联想障碍和协调性兴奋不显。③偶可发现短暂的紧张综合征或木僵状态，不协调性兴奋等。

　　（3）后期症状：①神经衰弱综合症；②人格改变；③遗忘症；④柯萨科夫综合征；⑤痴呆状态。为数不多。

　　2．神经症状：可有癫痫样痉挛发作、瞳孔改变、震颤、神经炎、脑膜刺激症、瘫痪等。多是重症，病程长的出现为多。

　　（三）病程和预后：精神障碍的病程和预后，取决于原发病的病种、性质、病情、程度和治疗而定。但一般病程较短。预后多良好，如有重症神经症状可遗留后遗症状。

　　（四）诊断　①首先必须是有急性感染史和感染病种。②要详细检查体格、神经系统、精神状态，要观察有无意识障碍和其种类、程度。③要作相应的物理、生化的检验。④如确诊感染原发病后，再确定属于何种和精神综合征或意识障碍的种类。再观察感染性疾病和病情与精神障碍是否消长或平行。

　　（五）防治：防止诱发精神因素，如麻醉药、催眠药或抗精神病药物的应用。要注意调整电解质和外伤，出血等。治疗应以原发病为主。但也要观察精神症状是否影响感染疾病的程度。在精神障碍时可用抗焦虑药，如安定，氟安定等。要慎用氯丙嗪、奋乃静等药。但不可用大剂量。避免诱发意识障碍的发生或加重意识障碍的加深，对后期出现遗忘症、痴呆状态或人格改变可采用脑代谢药。

（于清汉）

　　八、内分泌疾患所致精神障碍

　　临床实践发现某些精神疾病可伴发内分泌功能改变，不少内分泌疾患也表现出精神活动异常，反映出神经系统和内分泌系统在调节人体重要功能上的密切关系。M.Bleuler将内分泌疾病时的精神障碍概括为三类。第一类是内分泌变化本身引起的精神改变，是生理性内分泌功能亢进或减退对特殊脑功能系统影响的结果。其共同特点为全身活动力增强或减弱，内心激越或迟钝，本能活动亢进或减退及精神活动的周期改变，但多达不到精神病程度，呈现轻度人格改变，且没有明显的认识功能障碍。第二类是严重急性的内分泌改变引起脑内代谢障碍，招致急性外因性反应型，如甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。第三类为严重的慢性内分泌疾病造成持续的弥漫性的脑损害，出现慢性脑器质性精神障碍，小儿可导致精神发育迟滞。于清汉教授将内分泌疾病时精神障碍的特点归纳为：①内分泌疾病虽有机能亢进或减退两种病变，但不会出现相反表现的精神障碍；②同一种病变，在不同患者身上可表现出不同的精神障碍；③内分泌疾病不论病种如何，不拘机能亢进或减退，大都具有共同的内分泌性精神综合征。

　　（一）甲状腺功能亢进时的精神障碍

　　甲状腺功能亢进时，由于甲状腺素分泌过多而引起躯体、精神症状和意识障碍。于清汉（1978）报告甲状腺功能亢进伴发精神障碍的发生率为48.1%。

　　[病因与发病机理]

　　尚无一致意见，有关因素如下：

　　1．代谢障碍：过多激素的直接作用，甲状腺组织产生的毒性物质及脑细胞代谢亢进等导致脑缺氧和营养不足等，均可引起急性谵妄状态。

　　2．甲状腺毒症时脑细胞膜渗透性增高，引起脑代谢障碍。

　　3．精神因素：约50～70%患者出现精神障碍前有明显的精神因素。

　　4．病前性格特征：过敏、易怒、急躁、紧张、不安等与发病有关。

　　[临床表现]

　　1．甲状腺功能亢进时常见的精神症状：烦躁、易激惹、注意力不集中、失眠、头痛、乏力等，易被误诊为神经衰退或焦虑症，老年患者可表现为抑郁状态或“内分泌精神综合征”，后者常出现情感迟钝、动作缓慢、言语寡少、性欲减退、食欲异常、睡眠障碍、月经不调等。躁狂状态较多见于青年女性患者。少数患者呈现类精神分裂症的症状。

　　2．意识障碍：主要见于甲状腺危象时，以谵妄状态较常见，重时可陷入嗜睡或昏迷状态。

　　3．神经症状：常见有手指震颤，无力与腱反射亢进，也可合并有重症肌无力，周期性麻痹、眼肌麻痹、舞蹈样动作、痉挛发作等。

　　[诊断与鉴别诊断]

　　1．在确诊为甲状腺功能亢进的基础上，发现有性格改变及其它精神障碍时，应考虑为伴发的精神障碍；

　　2．TRH、T3、T4等辅助检查可助诊断；

　　3．排除其它器质性精神障碍、情感性障碍、精神分裂症及神经症等。

　　[治疗]

　　1．治疗甲状腺功能亢进为主；

　　2.防止诱发精神障碍的各种因素，如感染、处伤、手术等躯体因素和精神因素。

　　3．精神症状以对症状处理为主，较轻的精神症状可予以心理支持治疗和抗焦虑药；对躁狂、抑郁或精神分裂症样症状可选用相应精神药物，但以小剂量为宜。

　　（二）甲状腺功能减退时的精神障碍

　　甲状腺功能减退时的精神障碍是由于甲状腺素分泌不足所致的精神症状和意识障碍。由于年龄不同，其临床表现也各不相同。在儿童可产生克汀病，常伴有精神发育迟滞，除智力低下外，还表现为情感迟钝或淡漠，缺乏与环境建立情感联系的能力，寡言少动、缺乏主动性等。成人患者则为粘液水肿、常伴有呆滞、淡漠、动作缓慢、思考困难、记忆减退、思睡等；少数患者可呈现抑郁状态、幻觉妄想状态，一些老年患者可出现意识障碍，常发生于冬季，昏迷者又称粘液水肿性昏迷。

　　大多数患者予以甲状腺素治疗有效。对精神症状可选用抗焦虑药，抑郁症状明显者予以小剂量抗抑郁药，既使是幻觉妄想状态的患者也应谨慎使用抗精神病药，因镇静催眠药、麻醉药及抗精神病药均易诱发昏迷。

　　（三）垂体前叶功能减退时的精神障碍

　　垂体前叶功能减退常伴有精神障碍，其发生率为25～30%。其中因分娩大出血引起者称席汉（sheehan）病，是较常见的类型。

　　[病因与发病机理]

　　1．分娩时大出血和休克引起垂体小动脉痉挛和梗塞或弥漫性血管内凝血，均可导致缺血性坏死，产生脑垂体前叶功能减退，继以多种内分泌功能减退，引起内分泌系统与神经系统间的协调障碍，出现精神症状。部份患者可能原已有轻微垂体前叶功能减退，分娩时大出血或休克起了促发作用。

　　2．精神障碍的诱发因素：躯体疾病、手术、过劳、精神因素及过量的镇静药、催眠药等。

　　[临床表现]

　　1．精神症状：①神经衰弱综合征：无力、疲倦、失眠、迟钝、记忆减退等；②抑郁状态；抑郁、焦虑、消沉、紧张、自责、自罪等；③幻觉妄想状态：见于病程较长的患者，亦有类精神分裂症表现；④兴奋状态：躁动、奔跑、自伤等；⑤类分离型癔症的精神发作。

　　2．意识障碍：常突然出现意识模糊、嗜睡、谵妄、错乱或昏迷状态，常伴有抽搐发作和锥体束征。意识清醒的，自知力完好。感染、饥饿、疲劳常为诱发因素。

　　[病理与预后]

　　席汉病从分娩大出血到精神障碍发生的时间：最短1个月，最长17年。精神障碍持续时间：短者1～2天，长者3个月。昏迷者的预后欠佳。Sheehan报告死亡率为53%，我国报告为16.7～30%.

　　[治疗]

　　1．垂体前叶功能减退的治疗为主。

　　2．避免能诱发精神障碍和昏迷的各种因素。

　　3．精神障碍可选用小剂量精神药物治疗，意识障碍者应慎用。

　　（四）肢端肥大症时的精神障碍

　　垂体前叶生长激素分泌过多是肢端肥大症及其精神障碍发生的主要因素。有人认为以情绪不稳为主要症状的性格改变是肢端肥大症时精神障碍的基本症状。偶可出现被害、关系或嫉妒妄想为主的妄想状态；持续时间较短的躁狂状态；多在后期出现的抑郁状态；以及领悟困难、思维贫乏、反应迟钝等，但记忆减退不明显。

　　精神症状治疗同席汉病。