第二节　思路障碍

thinking path disorder

　　思路障碍是指思维进程中思维连续性和广阔性的异常。正常人的思维是连续的，清醒状态下发育成熟的大脑皮层始终保持一定的兴奋性，概念的出现一个接着一个，按一种固定的思路，朝着既定方向进行联想，绝不发生某一思路到另一思路的跳跃或思路中断。一个人在形成一个新概念或解决一个新问题时，需要积极思维，周密地考虑、正确地判断，既要全面又要考虑重要细节，既注意问题本身又不忽略与此问题有关的一切条件。这取决于一个人脑中优势兴奋中心区域的大小，两半球兴奋中心区内容易形成新的条件反射，产生新的联想，使联想通路增加。思维的广阔性也与一个人已掌握的知识和经验的多少密切相关，缺乏丰富系统的知识经验，就会舍本求末、粗枝大叶，无法细致地发现并明确问题。在某种遗传、代谢、心理或社会因素的影响下出现精神障碍时，思维连贯性及广阔性就会受到影响、产生思路障碍。

　　【病因】

　　1.精神疾病:精神分裂症，精神发育迟滞，神经症，双相情感性障碍抑郁相。

　　2.癫痫:癫痫所致的精神障碍或人格改变。

　　3.器质性疾病:脑器质性痴呆综合症。

　　【临床表现】

　　1.病理性赘述:是指病人思维过程中的联想极易脱离中心话题，出现节外生枝的联想，通常说明讲话人的抽象概括和理解能力低下，表现为说话啰嗦,抓不住重点,思维进程给人以举步艰难的印象,迂回曲折,过分详尽,包含了许多不必要的细节和无关的分枝枝。对别人让其围绕话题简述的要求置之不理，固执地按照自己预想的思路赘述下去。思维进行虽慢，但说话的主题还隐约可见，最终能够达到预定的目标。

　　2.病因性简述:与病理性赘述恰恰相反，陈述过于简略，这种简单回答并不是不愿回答问题，而是由于思想是空洞的，可利用的概念减少了，反映出患者思维的抑制和观念贫乏。患者答话时内容大致切题，但单调空洞，常泰然回答“不知道”、“什么也没想”。

　　3.思维中断:是指病人在意识清晰的情况下，谈话中思路突然中断，思维变成空白，停顿片刻再开口时已经换成另一个全新的思维内容。这种中断不是为推敲措辞而另有所想，也不是由于外界刺激的干扰而打断，而是无缘无故地思维活动片刻间停顿，其发生是不自主的。对于尚有一定自知力的患者来说，这是一种恐怖的体验，患者感受到思维被外力“吸去了”，“夺走了”，主观体验为思维被夺，思维被夺只是患者对思维中断的妄想性解释。

　　4.重复言语（palialia）:思路在原地徘徊，踏步不前，在语言中表现为思维活动停留在对先前问题的回答上，思维过程停滞不动，不再发展，不能随问话的变换而产生联想形成新概念，仍然重复先前的回答。病人若意是机械刻板地重复与当前情景不相关的询问，长时间地反复不止，则称为刻板言语（stereotype of speech）。患者思维短路，在原地绕圈，大脑无法形成新概念，故而概念不能转换。此症也有人称为持续言语（perseveration）。

　　5.模仿言语（echolalia）:是指患者仿模周围人讲话的内容，别人说什么患者就说什么，只是一味地机械性重复，好象是别人言语内容的翻板。

　　【鉴别诊断】

　　一、病理性赘述

　　（一）癫痫（epilepsy）多为慢性患者，表现为言语过分细致，啰嗦，主次不分，不厌其烦地讲述与主题无关的细节，无法扼要概述归纳所说内容。讲话时不容别人打断、插话或转换话题。人们常用思维粘滞来描述癫痫患者的赘述，患者喜欢重复同一种想法，再三讲述同一个内容，思路无法展开，一旦转换话题就又在新话题上纠缠不休。患者多有长期癫痫发作史，常伴有人格改变，十分自私、凶狠、残忍、喜欢计较小事、固执、爱记忆、报复心强、脑电图检查多有异常。

　　（二）精神发育迟滞（mental retardation）是病理性赘述最常发生的疾病，因为赘述一般是轻度智力低下的表现之一。当病人愿意与人交谈，主动表达自己的思想，乐意把自己所知道的一切尽可能告诉别人时，表现为反复说明、极尽详细、拖泥带水，唯恐对方不明白。智商多在50～70之间，严重精神发育迟滞者因词汇贫乏，吐词不清，难以形成抽象概念，反而不会出现赘述。

　　二、病理性简述　

　　（一）精神分裂症　单纯型及衰退型患者对问话不答或答话简单。内容贫乏、空洞、语调平淡、表情呆板，表现行为极其孤僻、懒散、退缩，情感反应淡漠。常静坐一处，这种静坐既不是为了休息，也不是为考虑问题。一般无幻觉妄想。

　　（二）双相情感障碍抑郁相（bipolar affective disorder,depressive phrase）在精神活动严重抑制时，患者可表现为思维阻滞，对问话只给予简单回答，且声音低微，伴有严重的情绪低沉，甚至自杀行为。

　　（三）器质性疾呆综合症（organic dementia syndrome）各种器质性原因导致的疾呆，多有抽象概念形成的困难，言语表达困难，对问话所答极其简洁。此类患者多伴有记忆障碍，智能也受到不同程度的损害。部分患者可有表情欣快。

　　三、思维中断

　　（一）精神分裂症　对思路中断多赋予妄想性解释。常伴有被害妄想、关系妄想、被控制体验、影响妄想、幻觉等。意识清晰时出现，对思维中断的态度多泰然处之。

　　（二）癫痫　多在癫痫发作前出现，也可在癫痫性慢性精神病状态时出现，患者意识清晰，有思维被夺的恐惧体验。

　　四、重复言语

　　（一）精神分裂症　表现为精神运动性兴奋，自言自语，内容荒延离奇，思维零乱，甚至破裂。

　　（二）癔症（hysteria） 发作时可出现，其言语具有渲泄性，可急剧出现也可骤然停止，情感鲜明生动，易波动，富有戏剧性和幻想性。易受暗示的影响。

　　（三）器质性脑损害所致的精神障碍（mental disorders induced by organic brain damage）言语内容简单，语词贫乏而支离破碎，刻板言语和重复言语。多伴有记忆和智能损害，可有暂时、片断、易变的妄想，情绪肤浅淡漠，幼稚、欣快、哭笑无常。

　　五、模仿言语

　　（一）精神分裂症　青春型和紧张型的兴奋状态多见，言语内容多单调刻板，杂乱无章，荒诞离奇。可伴有象征性思维、语词新作等其他精神病性症状。

　　（二）器质性脑损害所致的精神障碍　可出现模仿言语，语音单调、生硬、迟钝。