第十章 消化系统疾病
第一节 食管疾病
一、食管的狭窄与扩张
（一）食管狭窄
食管狭窄（stenosis of esophagus）有先天性狭窄及后天性狭二种。后天性狭窄可发生在以下三种病理情况：①食管粘膜上皮因炎症破坏或化学药品腐蚀，修复后形成瘢痕性狭窄。②食管肿瘤，多为食管癌，不同程度阻塞管腔。③来自食管周围组织的病变从外部压迫食管形成狭窄，如肺及纵隔的肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿及淋巴结结核等。在狭窄部位的上方常见有食管的扩张及肥厚。
（二）贲门弛缓不能
贲门弛缓不能（achalasia）发生在食管的中下端及贲门。当食物通过时食管壁肌肉失去弛缓性调节而发生下咽困难（dysphagia）。食管中下段的管壁平滑肌运动功能受Auerbach神经丛调节。如该处神经节细胞发生器质性或功能性异常，甚至完全缺损时，则发生食管壁肌肉痉挛从而引起本病。由于中下段食管痉挛狭窄常伴发食管上段扩张，贲门部也发生痉挛，其肌层亦显肥厚。
（三）食管扩张
食管扩张（dilatation of esophagus）可分为原发性及继发性二种。发生在食管狭窄部上方的扩张属于继发性扩张，本节仅叙述原发性扩张，可分为广泛性扩张及限局性扩张两种。
1．广泛性扩张又称先天性扩张，发病原因不明，食管神经肌肉功能障碍引起全段食管扩张。由于食管全段扩张又称巨大食管症（megaesophagus）。
2．限局性扩张 食管的限局性扩张即憩室（diverticulum）常分为膨出性（真性）憩室及牵引性（假性）憩室二种。膨出性憩室常因食管壁平滑肌层先天发育不良，表面的粘膜部分由该处膨出（herniation）所致，多发生在咽、食管交界处，少数发生在食管下段。憩室多突出于后壁，由于憩室的增大在脊柱前方下垂；由于憩室内食物积存常压迫食管造成狭窄。牵引性憩室常因食管周围组织的慢性炎症（如淋巴结结核等）造成瘢痕性收缩，牵拉食管壁而形成，多发生在食管前壁，呈漏斗状扩张。
二、食管的炎症
1．急性食管炎常见的有单纯性卡他性及化脓性食管炎二种。卡他性者常因食入刺激性强的或高温食物引起。化脓性者多继发于食管憩室有食物潴留、腐败及细菌感染时，或形成脓肿，或沿食管壁扩散形成蜂窝织炎，进一步扩展可续发纵隔炎、胸膜炎及脓胸。
坏死性食管炎（necrotic esophagitis）见于某些传染病如白喉、猩红热等。白喉时多由咽喉部的粘膜坏死形成的假膜波及食管引起假膜性食管炎。此外，强酸、强碱等化学腐蚀剂引起的腐蚀性食管炎（corrosive esophagitis）常发生食管粘膜坏死及溃疡形成。愈合后可引起瘢痕狭窄。
2．慢性食管炎单纯性慢性食管炎常因习惯性摄食刺激性食物，重度吸烟，以及食管狭窄致食物潴留和慢性淤血等引起。此时由于慢性炎性刺激常有食管上皮限局性增生及不全角化，有时形成食管粘膜白斑（leukoplakia esophagi）。
反流性食管炎（regurgitant esophagitis）是由于胃液返流至食管，在食管下部引起的粘膜炎性病变。引起胃液返流的原因是各种因素引起的食管下段括约肌功能减弱，如呕吐、食管贲门切除术、胃内容潴留及置胃管等。反流胃液中的胃酸和胃蛋白酶可损伤食管粘膜使之发生充血、水肿及急性炎性细胞浸润。表层粘膜上皮细胞脱落形成糜烂乃至溃疡。晚期，溃疡处粘膜下层及肌层可有瘢痕形成，引起食管狭窄。
慢性反流性食管炎时食管下段粘膜的鳞状上皮可被胃粘膜柱状上皮所取代，称为Brrett食管，该处可发生溃疡或癌变。癌变率可达10％，多为腺癌。
Mallory-Weiss综合征由食管下部至贲门表面粘膜因损伤而发生龟裂并引起大出血。裂隙深度多达到粘膜下层。其发生原因多因暴饮暴食及其它原因引起的激烈呕吐。上述原因均可引起食管贲门处粘膜发生机械性裂伤。
三、食管癌
食管癌（carcinoma of esophagus）由食管粘膜上皮或腺体发生，占食管肿瘤的绝大多数。祖国医学称本病为噎隔。患者男多于女，发病年龄多在40岁以上，尤以60岁以上者居多。本病在我国华北及河南地区多发，高发区集中在太行山区附近，河南省林县是主要高发区。
病因
饮食因素在本病的病因中较为重要。曾认为饮酒、吸烟及食用过热饮食的习惯与本病的发生有关，但还有待深入研究。在我国高发区调查发现，当地某些粮食及食品中含有一定量的亚硝胺，其检出率比非高发区高。有些亚硝胺类化合物可以选择性诱发动物食管癌。此外也查出高发区居民食物常被真菌污染。用这种霉变食物能诱发大鼠前胃鳞状细胞癌。此外，也有认为患区地质土壤中缺钼等微量元素可能是引起食管癌的间接原因，其作用机制有待进一步研究。
病变
食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。可分为早期和中晚期两类。
1．早期癌此期临床上尚无明显症状。钡餐检查，食管基本正常或呈管壁轻度局限性僵硬。病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，也有一部分病例癌组织可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。5年存活率在90％以上，预后较好。本型发现因难，发现率仅达6％左右。有可疑症状出现时，多通过食管拉网脱落细胞学检查，以检出癌细胞确诊。几乎全是鳞状细胞癌。
2．中晚期癌此期患者已出现临床症状，如吞咽困难等。肉眼形态可分为4型：
（1）髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔变窄。切面癌组织为灰白色，质地较软似脑髓组织，表面可形成浅表溃疡。
（2）蕈伞型：肿瘤为卵圆形扁平肿块，如蘑茹状突入食管腔内。此型侵透肌层者较其他类型少见。
（3）溃疡型：肿瘤表面形成溃疡，溃疡外形不整，边缘隆起，底部凹凸不平，深达肌层（图10-1）。
（4）缩窄型：癌组织在食管壁内浸润生长，累及食管全周，形成明显的环形狭窄，近端食管腔明显扩张。
镜下，组织学上有鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺棘皮癌等类型。其中以鳞状细胞癌最多见（图10-2），约占食管癌的90％，腺癌次之。大部腺癌来自贲门，极少数来自食管粘膜下腺体。近年偶有食管燕麦型小细胞癌的报告。
图10-1 食管癌
食管之中段，粘膜上见有一不规则的溃疡，边缘不整，底部不平。
图10-2 食管鳞状细胞癌
扩散
1．直接浸润癌组织穿透食管壁直接侵入邻近器官。食管上段癌可侵入喉部、气管和颈部软组织；中段癌多侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈、心包等处。受浸润的器官可发生相应的合并症，如大出血、化脓性炎及脓肿、食管－支气管瘘等。
2．淋巴道转移转移沿食管淋巴引流途径进行。上段癌常转移到颈部及上纵隔淋巴结；中段癌多转移到食管旁及肺门淋巴结；下段癌常转移到食管旁、贲门及腹腔淋巴结。
3．血道转移 主要见于晚期患者，以转移到肝及肺为最常见。
食管其它恶性肿瘤
食管可发生平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤等，但均甚少见。其总数约占食管恶性肿瘤的0.5％。此外，因正常食管的4％～8％存在黑色素母细胞，由此可发生恶性黑色素瘤，但其发生率远较皮肤等其他部位低。