艾滋病临床表现

2001年12月4日 网易

　　典型的HIV感染从感染到死亡经历以下阶段：急性HIV感染、无症状HIV感染、艾滋病前期、最终进展为艾滋病。

　　1. 分期

　　1.1 急性HIV感染在感染HIV后6天～6周内，53％～93％的感染者出现急性症状， 似感冒样表现，如发热(96%)、淋巴结肿大(74%)、咽炎(70%)、皮疹(70%)、 肌痛或关节痛(54%)、腹泻(32%)、头痛(32%)、恶心和呕吐(27%)、肝脾肿大(14%)、 鹅口疮(12%)、神经症状(12%)，上述临床表现平均持续为22天，不经特殊治疗，一 般可自行消退。出现症状后2～4周，机体HIV抗体逐渐阳转。这段从感染到血清阳转 的时间，称为“窗口期”。一般HIV感染后，平均血清阳转时间为65天，95%感染者 在6个月内阳转。随着机体免疫应答的产生，感染者血浆病毒载量明显下降，CD4+细 胞数量明显回升（但仍低于感染前的水平），而后呈进行性减少。急性HIV感染中， 症状的出现、持续的时间以及病毒载量与感染者的预后有关。

　　1.2 无症状HIV感染 随着急性感染症状的消退，感染者转入无症状HIV感染，除了少数感染者可查到“持续性全身性淋巴腺病”（persistent generalized lymphadenopathy， PGL）外，没有其他任何临床症状或体征。PGL是指在腹股沟淋巴结外，至少有两处 不相邻部位的淋巴结发生肿大，直径在1厘米以上。以颈部和腋下淋巴结肿大多见。 感染者的病毒载量稳定在较低的水平，很少波动超过1个对数值或10倍。此阶段的感 染者体内，CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50～100个/μL/年）。成年人无症状感染期的时间往往较长，一般为7～10年，平均8年。

　　1.3 艾滋病前期 感染者出现持续或间歇性的全身症状和 “轻微”的机会性感染， 即出现艾滋病相关综合征（AIDS-related complex， ARC）。全身症状包括持续性全 身淋巴结肿大、乏力、厌食、发热、体重减轻、夜间盗汗、反复间歇性腹泻、血小 板减少。较轻微感染多表现于口腔、皮肤粘膜，包括口腔念珠菌病、口腔毛状粘膜 白斑、特发性口疮、牙龈炎；皮肤真菌感染、带状疱疹、单 纯疱疹（生殖器疱疹）（在1个月内愈合）、毛囊炎、脂溢性 皮炎、瘙痒性皮炎等。这时感染者血浆病毒载量开始上升，CD4+细 胞减少速度明显加快。对没有接受抗逆转录病毒治疗者而言，从严重的免疫抑制 （CD4+细胞< 200/μL） 开始，发展为艾滋病的平均时间是12～18个月。

　　1.4 艾滋病期 感染者出现了一种或多种艾滋病指征性疾病，包括：

　　气管支气管或 肺部的念珠菌病 食道念珠菌病 侵袭性宫颈癌 弥散性或肺外的球孢子菌病 肺外隐球菌病 慢性肠道隐孢子虫病（病程大于1个月） 除肝、脾、淋巴结外 的巨细胞病毒（CMV）感染 并发失明的CMV性视网膜炎 HIV相关性脑病 单纯 疱疹病毒（HSV）引起的溃疡（病程大于1个月）或支气管炎、肺炎、食道炎 弥散 性或肺外组织胞浆菌病 卡波济肉瘤 伯基特Burkitt淋巴瘤 免疫母细胞性淋巴瘤 原发性脑淋巴瘤 鸟型分支杆菌感染 肺部或肺外结核病 弥散性或肺外其他分支杆菌感染 卡氏肺孢子虫性肺炎 复发性肺炎 进行性多灶性脑白质病 反复发生的沙门菌性败 血症 弓形体脑病 HIV相关性消瘦综合征。

　　2. 艾滋病常见的临床表现 2.1 呼吸系统疾病 2.1.1 卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia， PCP） 是最常见的艾滋病指征性疾病，也是最常见的威胁感染者生命的机会性感染。早 期发现、及时治疗是减少PCP死亡率的重要手段。PCP经常发生在CD4+ 细胞< 200个 /μL时，有效的预防性用药可使PCP发病率降低。PCP起病较慢，初期患者发热、夜 间盗汗、乏力、不适和体重减轻，几周后出现呼吸短促。随后患者感胸骨后不适、 乾咳、呼吸困难。患者最早出现的异常表现是血氧分压明显降低、二氧化碳扩散效 率减少。胸部X光检查表明，20%患者无异常表现，典型的PCP胸片为弥漫性或对称性 肺门周围间质性浸润。从患者引流的痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢子虫是病原 学诊断的依据。

　　2.1.2 细菌性肺炎在HIV感染者中的发病率比一般人群高10～20倍，常见的病原菌 有链球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌。一般该病起病较急，经常出现高热、胸痛、 咳痰。75%患者胸部X光片可见广泛性浸润或典型的局灶性、单叶或多叶性肺实变。 常规抗菌治疗效果不错，但易于复发。另一个引起广泛性肺部浸润的原因是淋巴细 胞性间质性肺炎，该病以儿童多见。2.1.3肺结核 是1993年新增的艾滋病指征性疾病，是非洲HIV感染者最常见的肺部 疾患。近年来，发达国家HIV感染者发生肺结核人数增加。肺结核可发生在HIV感染 的任何阶段。在HIV感染早期，患者的临床表现与一般人群表现相似，纯结核蛋白衍 生物(PPD)试验阳性，胸部X光片显示上肺叶的病变（常有空洞），很少发生肺外播 散。而HIV感染晚期的表现则不典型，PPD试验阴性，胸片显示弥散性浸润（常涉及 中、下肺叶），甚至有时引起播散性肺外结核，所以对HIV感染晚期、有呼吸道症状者都应注意鉴别诊断。肺结核的诊断依据是从呼吸道标本（常用痰）培 养到结核杆菌，但是一旦痰检发现抗酸染色阳性菌就应高度怀疑。按标准的抗结核治 疗效果尚可。但是在HIV感染者中，已发现对多种抗结核药物耐药菌株，对于这些患 者的治疗还有待解决。

　　2.1.4卡波济肉瘤（Kaposi’s sarcoma， KS） 也是引起HIV感染者常见、严重的肺 部疾病之一。症状包括呼吸困难、咳嗽、偶尔咳血。虽然大部份患者同时有KS的皮 肤表现，但是也可能仅有肺部表现。胸片显示多发的结节状、边界不规则的病灶，纵膈增大，偶尔胸腔积液。胸部CT对鉴别诊断有帮助。其诊断依靠气管镜检发现气 管内病损或组织活检。若治疗不及时，病情进展快，预后差。

　　2.2 消化系统和肝脏疾病 2.2.1胸骨后不适、吞咽疼痛和吞咽困难 它们是食道炎的主要表现，其病因包括念 珠菌、CMV、HSV感染和胃酸返流。除胃酸返流外，其它情况常发生在CD4+细胞< 100/μ L。由于念珠菌性食道炎最为常见，专家推荐所有的食道炎 先进行抗念珠菌治疗，如果治疗3～5天不见好转，再进行内窥镜检查，并取标本进 行组织活检。

　　2.2.2腹泻、吸收不良和体重减轻 腹泻是HIV感染者常见的症状，虽然HIV本身也会 引起肠粘膜病变而致吸收不良，但一般都有其它病原存在。调查显示，隐孢子虫感 染是引起艾滋病患者腹泻最常见的原因。隐孢子虫可引起严重、水性、霍乱样腹泻， 伴有痛性肠痉挛、有时伴恶心、呕吐。在CD4+细胞> 200/μL的患者，该腹泻常是自 限性的，而CD4＋细胞< 200/μL感染者，则腹泻难以缓解，患者体重明显下降，出 现腹泻-消耗综合征。诊断主要依靠患者粪便镜检，寻找虫卵，只有在 反复多次检查均为阴性后才能排除。CMV和HSV可引起消化系统各个部位粘膜的溃疡， 有时也引起腹泻，甚至导致肠穿孔。细菌性肠道病菌包括沙门菌、志贺菌和空肠弯曲 菌，临床表现为发热、腹泻，血液和粪便细菌培养经常呈阳性。若患者经常服用抗 生素，则也可发生梭状芽孢杆菌性腹泻。播散性鸟型分支杆菌感染的侵袭肠道，也 会引起腹泻。所以对于腹泻患者，实验室检查要包括血液和粪便细菌培养、粪便直 接镜检（反复3次以上）。若仍找不到病因者，再行内窥镜检加以组织活检。

　　2.2.3肝炎和胆管炎 艾滋病患者肝炎的主要表现为发热、腹部疼痛、肝脏肿大、 肝功能异常。可能的病因有非典型分支杆菌或单纯疱疹病毒感染。实施抗逆转录病 毒治疗者，也可能是药物对肝脏的毒性作用所致。另外，在同性恋、双性恋或静脉 吸毒者也常合并感染乙型和丙型肝炎。内窥镜胆管逆行造影显示以远端胆管狭窄、 近端扩张为特徵的胆囊胆管炎，可能与隐孢子虫、CMV感染有关。

　　2.3 神经系统疾病 HIV感染者经常发生神经系统疾病。包括急性HIV感染一过性的 脑膜脑炎、脊髓病变、周围神经炎和感染中晚期的HIV相关运动认知障碍综合征、弓 形体脑病、原发性淋巴瘤、代谢性脑病和神经梅毒等。据估计，10%～ 40%患者伴有艾滋病相关精神障碍，出现记忆力减退、情感淡漠、注意力不集中。体 检腱反射和肌张力增强、CT和MRI显示脑萎缩、非特异性脑白质改变。脑脊液检查无 特异性发现。颅内占位性病变常见的病因是弓形体脑病、原发性淋巴瘤。两者在临 床表现上相似，出现神经系统症状和体征。一般先按弓形体脑病治疗。若治疗14天 后，仍不见好转或症状有所加重，则再进行脑部穿刺活检。当艾滋病患者主诉一个新 的神经系统的症状或有异常的神经系统的体征，都应该对进行全面神经系统查检。 若怀疑脑膜炎、脑炎或脑部占位性病变，再行进一步检查，包括CT和（或）MRI、腰 穿。脑脊液检查包括革兰染色、印度墨汁染色、隐球菌抗原检测、糖和蛋白含量测 定、细胞计数、梅毒VDRL试验、培养（包括常规培养、抗酸杆菌培养、真菌培养）。

　　2.4肿瘤 在艾滋病患者中，较常见的肿瘤有两种：卡波济肉瘤（KS）和非何杰金淋 巴瘤。卡波济肉瘤的发生与人类疱疹病毒8型有关，多见于男 性同性恋和双性恋人群中HIV感染者。它可以发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细 胞水平较高时（200～500/μL）。可侵犯皮肤、粘膜、内脏（肺、胃肠道）和淋巴 结。KS侵犯皮肤时，初期皮肤出现有单个或多个浅紫粉红色结节，随后结节颜色逐 渐加深、增大、边界不清，可融合成片状，表面可有溃疡。皮损的纵轴方向与局部 皮纹一致。皮损多见于头面部、躯干、四肢。KS侵犯淋巴结时，可引起局部淋巴结 肿大、淋巴液回流障碍，有些患者出现下肢水肿。KS侵犯内脏，患者可出现占位性病 变的症状、有时引起出血。

　　非何杰金淋巴瘤的发生与EB病毒有关，它可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、 淋巴结。该病的预后较差，化疗后常复发。

　　3. 预后 HIV感染者的预后与所感染的HIV型别及亚型有关，一般而言，感染HIV-1者 较HIV-2临床进程快，未经过抗逆转录病毒药物治疗的HIV-1感染者，其临床结局可 分为三种：经过8～10年的典型进展过程（约占70％～80％）； 2～5年之内的快速 进展过程； 感染者保持健康状态达10年以上的长期存活或不进展（≤10%）。