老年性痴呆护理研究进展

杨莘

　　随着我国社会人口逐渐老龄化，痴呆病人的护理已成为一项严重的社会问题，痴呆病人进行性减退的认知能力和身体机能，支持者及痴呆特殊服务机构的缺乏，家庭护理人员的压力已不仅是一个重大的医学问题，而且是一个社会问题。

　　如何有效的护理痴呆这一特殊人群？Coons Deorford和Lawton率先研究了环境改变对痴呆病人的影响，形成了痴呆病人特殊护理方案的理论框架。给处于萌芽阶段的痴呆护理科学注入了活力。

　　一、痴呆病人护理模式的理论基础

　　理论基础来源

　　Lawton理论是发展和应用了Murrsy（1938）的著名的生态学方程式B=f（P，E，PxE）。

　　"B"=结果公式中是行为。

　　"P"代表能力的概念。（表1）

　　"E"是指环境压力。

　　压力的性质可以是体格的、人际间的或社会性的，可以从无到低到高。

　　方程式=人的行为是人、环境以及人与环境之间相互作用的一种函数。

　　Lawton理论概念1：

　　人的行为是人、环境以及人与环境之间相互作用的一种函数。

　　"B"或结果=人的行为：表示外表的运动行为、内部的情感反应或两者兼有。

　　"E"=环境压力：表示一个外部的刺激或一个环境对个人的要求，即它是一个要求行动的刺激。环境压力的性质可以是体格的、人际间的或社会性的，从无到低到高。

　　"P"=能力：是由5个成分组成的人体的性格。每个成分代表能力的一个方面，这些方面和人以外的因素没有关系。

　　Lawton理论概念2：

　　人的行为是人、环境以及人与环境之间，是一种在外部刺激（压力）及个人感觉认知状况（能力）之间的平衡状态。

　　达到适应水平时，对刺激本身的意识减退，出现中立状态。只有当刺激强度发生变化时才能激活对刺激的意识。根据Lawton（1975）。在中立状态时行为是适应性的，常规性的和自动性的，是部分由个人能力决定的。因此，能力水平越低，压力应该越低，以保持一个合理的行为和感情水平。

　　Lawton理论概念3：

　　低能力意味着对环境压力更容易受伤害。用一个小的压力变化根据所产生的行为效果来检测适应能力的充足性，这种方法对检测能力不足的人比检测能力高的人更有效。因此，对低能力的人来说，环境比个人因素对检测行为变化的程度起更大的作用。

　　环境服从假说可以得出这样的结论：痴呆病人的行为变得越依赖于环境。相反的，针对痴呆的行为和感情的问题，环境代表一个很有希望的干扰目标。

　　根据Lawton理论促进了一系列康复措施的产生，主要是提出通过改变环境促进病人功能恢复并帮助护士处理一系列行为问题，因为病人认知能力的缺陷无法直接处理，所以改变环境是最好的途径，产生了几种不同的护理模式，如人-环境相容模式，人-环境相互作用模式，心理社会模式，康复模式，PLST模式。使痴呆病人的护理有很大改进。

　　1.康复模式

　　依据康复原理能减缓或逆转病人认知，生理，社会功能等方面的恶化。

　　2.心理社会模式

　　重视病人的独立及社会能力，在避免危险因素的情况下注意提高病人的生活质量。

　　3.人-环境相容模式

　　自我感觉障碍，感性的认知能力在特殊环境中影响全局，因此病人表现出主动调整的行为。

　　4.人-环境相互作用模式

　　人与环境的关系包括病人、家属及工作人员之间的相互作用，这种模式为对护理人员及家属的教育，治疗性交流，家属及工作人员的角色关系等提供了理论依据，强调了工作人员及家庭间关系的重要性，尽量减少那些阻碍家庭参与的因素。

　　5.PLST模式

　　通过改变环境减少压力，从而促进功能恢复，这种模式包括提供可控制的环境刺激。

　　二、痴呆护理的总目标和原则

　　护理目标：

　　1、维持病人的适应水平

　　在稳定期内病人的能力、行为很容易达到一定的适应性水平，病人能较容易的完成一定范围内的日常生活行为，且护理人员则能够逐渐了解病人潜在的能力以及他们可能表现出的行为。

　　2、调节环境压力以适应病人的能力水平

　　随着生活能力的下降，病人因环境压力而受伤害的可能性就会随之升高。所以护理的一个主要目标就是调整压力水平，使病人能够利用剩余的能力，达到最大限度的适应。二者调整匹配，就会产生适应良好的行为。

　　护理原则

　　原则1：维持结构、秩序和模式

　　病人的生活能力和所受压力相互平衡，则病人呈现适应状态。

　　护士通过仔细的沟通和敏锐的观察，来掌握什么样的结构、秩序和形式能支持一个人的适应能力或功能行为。

　　环境的结构和形式变化使得病人不能维持适应水平了，可采取辅助的方法。新地点用一张画或显眼的装饰物吸引病人。

　　辅助方法要明显、直观、简单、有吸引力。

　　直接的、具体的，特别是那些自我增强方法效果最好。

　　病人未适应完全掌握变化的环境时，辅助信号需持续存在。

　　原则2：尽量避免变化，如果需要则应以小量渐进方法进行

　　避免在痴呆晚期、能力下降时出现外界变化。

　　当痴呆病人的日常生活必须出现变化时，应该非常小心而有计划进行。关键是不影响病人适应水平的前提下一点一点地增加，直到整个情况发生变化。

　　病人的能力越差，每次变化的程度应越小。

　　在痴呆病人的适应范围内进行一些小的改变，可以激发其发挥出最高的能力，这种变化是有积极意义的。

　　痴呆病人外界事物和变化要与他一些熟悉的事物相关联，且发生在一个愉快的环境中进行

　　原则3：最大发挥能力

　　健康状况：

　　治疗病人所患各种疾病，保持身体健康，维持病人的认知水平。

　　感觉功能：视和听

　　用合适的眼镜和助听器校正视听缺陷也是重要的。

　　尽量在痴呆早期处理视听缺陷，此时病人对完成必要的检查和化验尚能合作。

　　矫正器要持续配带，不能丢失，不停地取下，并保证这些器具的良好的功能。

　　运动技巧：

　　（1）让病人做力所能及的事情或至少可以部分完成的活动。

　　（2）提供超过实际需要的帮助，除了造成运动技巧减低，还会使病人产生不必要的依赖性。

　　（3）少给病人一些提醒，辅助或帮助（依病人的认知能力而定）可能会产生好的效果。

　　（4）利于强身、平衡和耐力的有规律的简单锻炼，可作为病人日常活动的上部分。

　　认知能力

　　1.设法维持病人认知能力是必要的，努力让病人做一些脑力活动。

　　2.充分利用现存的能力，要知道废用就会造成能力缺失。

　　3.让病人做一些他一直喜爱的活动，尽管这些活动可能不得不随着疾病进展而简化。

　　4.单人的活动可以转变成双人的或者合作的活动，病人独立面对挑战时，可能会退缩、逃避。

　　5.病人失败时，应有意淡化，对他表示同情，轻松幽默的对待。

　　6.如果一项活动，病人做起来反复失败，引起病人苦恼，就应取消此项活动，再选另一个适合病人思维能力的活动来取代。

　　原则4：依靠习惯和病人的喜好

　　在适应水平很多行为是习惯性的，自动完成的。

　　固定或习惯的行为基于程序记忆，程序记忆在痴呆时相对保持良好，特别是AD病人。过度帮助会使病人习惯能力下降。

　　确切地了解病人适应水平需要什么样的帮助是非常重要的。

　　给病人援助应是一个连续的递增过程，从为他而做、和他一起做、辅助到提醒。

　　原则5：注重要点：

　　当记忆受损，大量的刺激会变得很有压力。

　　为了避免加重对痴呆病人认知能力的负担，减少环境的压力是很有用的。这就应该减少不必要的物品和要求。

　　原则6：简化组成、常规和任务

　　减低事情的复杂程度和要求，减少常规的步骤或删除工作中不必要的部分。

　　对病人的要求降低，给他们一个较小的认知负载。

　　对话可以简化为用短句，用更容易、常用的普通用语和单词，且一次只要求病人完成一个步骤。

　　原则7：使日常生活有一些小的变化

　　痴呆病人有一种逃避困难、安于舒适状态的倾向。为了避免丧失能力，应时时注意挖掘其他未用或未被充分利用的能力。日常生活中加入一些在控制范围内的微小变化。

　　原则8：要采用心平气和的方式：

　　随着痴呆的进展，病人只能部分地理解这个世界。错综复杂的信息使他们理解周围的自然环境和社会环境更加困难。

　　花时间和病人做交流。

　　护理人员平时要用平和的态度和表情和病人交流，令病人感到信任和舒适。

　　和病人放慢交流速度，给病人充分时间去反应。

　　语言能力丧失的病人护士要更多的依靠面部表情和手语、行为理解性体语交流。

　　原则9：等待和重试：

　　痴呆病人或丧失记忆的某些情况下，遗忘反而是有利的。

　　当病人拒绝合作或不服从要求时，如在心平气和的情况下进行的，要用等待、重试的策略效果较好。

　　原则10：根据病人的情绪和能力灵活地答应其要求

　　进行常规护理之前估计病人的情绪和能力往往更有效。通过记录最易获得合作的时间和条件，护理人员能制定出一个最适于某个病人的时间表，而且也能逐渐认识到什么时候病人能最合作，并将这一时间定为护理时间。时间表不应太僵硬，否则会对病人形成压力。

好医生

2003.9.26