认识血管性痴呆

张新卿

　　一、定义

　　血管性痴呆指的是由脑血管病引起的有痴呆表现的临床综合征。血管性痴呆与阿尔茨海默病一起是老年期痴呆的两个主要类型。

　　多发梗塞性痴呆MID最初是由HACHINSKI等提出的，指的是由多发性脑梗塞引起的痴呆。随着神经影像学技术的发展，人们认识到血管性痴呆比MID含义更广，并重新修订了HACHINSKI 缺血量表。实际上，血管性痴呆涵盖了几种不同的临床表现的综合征。

　　二、流行病学

　　VaD的流行病学因所选用的研究方法学不同而结果不同。但有一点是相同的，即在西方，VaD的发病率次于第二位，在AD之后。

　　三、危险因素

　　血管性痴呆和阿尔茨海默病都存在有某些危险因素的可能。这些因素包括高血压、冠心病、中风和糖尿病。由于中风是VaD的主要因素，因此认为中风的危险因素也会增加血管性痴呆的危险。

　　有些脑血管病与基因有关，会导致VaD。

　　APOE基因的多态性在VaD发病中的作用不清楚。

　　并不是所有的脑血管病都会发展为痴呆，这与中风的性质及程度以及病人其它因素之间的相互作用等都起着重要的作用有关。

　　VaD也可以在没有明显中风的病人中出现，这种情况常常见于脑室旁白质广泛变性、腔隙性梗塞及隐性梗塞。

　　四、发病机制

　　血管性痴呆的病理变化有多种。 动脉硬化症、动脉硬化、老年性小动脉硬化、淀粉样血管病等均有描述。在有些病人中，躯体性病变引起的血栓也很重要。如：系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎、先天性心脏病、脓栓、气栓、脂肪栓等。

　　脑的血管源性损害可以通过缺血、出血或水肿引起，所造成的损害包括多发性脑梗塞、单个重要部位的梗塞、腔隙状态和脑白质变性。

　　部分病人的病理改变即有血管性痴呆的表现，又有阿尔茨海默病的表现，一般称为混合性痴呆，也就是说，即有皮层梗塞，又有阿尔茨海默病人共有的神经纤维缠结和老年斑的增多。VaD 和AD很少同时发生。大约10%-20% 的痴呆病人在临床和病理上同时有VaD 和AD 的改变。

　　Binswanger's 病与脑白质变性不同。

　　在正常老年人中看到轻微的脑血管的病理变化很常见，这种变化也可以在其它类型的痴呆病人中看到。多发性脑梗塞仅仅是引起痴呆的一种血管因素。同其它痴呆一样，VaD需要组织病理学的证实，是一种死后诊断。

　　五、血管性痴呆的分类

　　多发梗塞性痴呆

　　单独的关键部位的梗塞

　　腔隙性脑梗塞

　　BINSWANGER'S病

　　遗传表达

　　六、临床表现及诊断

　　在VaD的诊断中，有两个步骤：第一步是痴呆的诊断，第二步是确定它的血管性病因。

　　VaD的发病常常比较突然。有一过性脑缺血或中风，在此之后临床过程可以保持稳定、缓和或进展，常常表现为波动性或阶梯样加重。不明显的皮层下损害可以引起逐步缓慢进展的认知功能损害。如果病人有血管病的病史、有局灶性神经系统症状和体征有助于临床医生对VaD的诊断。

　　血管性痴呆的临床过程可以和阿尔茨海默病很相似。有的病人仅有过一次中风就可以在几个月内进展为痴呆。血管性痴呆的认知功能的下降也可以是隐袭的，没有明显的中风的临床证据。

　　七、血管性痴呆诊断标准：

　　HACHINSKI 缺血积分

　　SCADDTC的缺血性VaD标准

　　NINDS－AIREN国际协作组的VaD标准

　　ICD－10的VaD分类标准

　　八、预防与治疗

　　控制高血压

　　降低高血脂

　　控制糖尿病

　　抗血小板聚集药物

　　抗凝药物

　　血管扩张剂

　　康复治疗

　　银杏叶制剂

　　胆碱酯酶抑制剂

　　促智药物

　　戒烟

　　控制体重

　　增加锻炼

　　九、预后

　　虽然结果并不完全一致，血管性痴呆的纵向研究提示血管性痴呆的死亡率比AD高。

　　2003年9月26日 好医生