小剂量吗啡控释片致吗啡中毒1例

　　患者，男，66岁；1999年8月体检发现左肺肿物影，CT证实左肺肿瘤并肺内转移，合并胸水，1999年9月发现肝内多发转移，行左胸膜固定术，术中取活组织做病检诊断为小细胞肺癌，行化疗。1999年12月发现脑多发转移，行脑部放疗。胸痛逐渐加重，先服去痛片，后服曲马多，又用布桂嗪(强痛定)一段时间，自2000年2月14日开始服用硫酸吗啡控释片(美施康定)，每次30mg(每片30mg)，12h 一次。2月15日患者疼痛缓解，同时出现恶心、呕吐、嗜睡，为排除脑转移所致，用20%甘露醇250mL静滴，症状无改善。2月16日嗜睡加重，2月17日患者反应迟钝，呼吸浅慢，10次/min，BP 60/30mmHg，双瞳孔缩小，成针尖样，急予呼吸兴奋剂及升压药，20min后呼吸稍好转，仍昏迷，考虑吗啡中毒，给予纳洛酮0.4mg，ivd，10min后患者神智清楚，言语增多，BP 90/60mmHg，1h后BP110/70mmHg，呼吸22次/min，对答应题。患者2月15日检查ALT l9IU/L、AST 99IU/L、TBIL1.1mg/dl、TP 5.7g/dl、BUN 17.1mg/dl、SCr1.4mg.dl、WBC 5.0x109/L、Hb113g/L、BPC 217x109/L。

　　硫酸吗啡控释片是阿片样受体的完全激动剂，能缓解各种疼痛，在镇痛同时有明显镇静作用，临床主要用于缓解剧痛及晚期癌症疼痛。常用剂量每12h 30mg。常见不良反应有恶心、呕吐、便秘、眩晕、排尿困难、体位性低血压。过量用药可引起中毒，症状主要是呼吸抑制、瞳孔缩小成针尖样、血压下降，严重病例出现循环衰竭和深度昏迷。本例患者所出现的症状与此完全符合。纳洛酮为阿片样受体的拮抗剂，临床用采解救吗啡中毒。本患者用纳洛酮后10min症状完全改善，证明确是吗啡中毒。该患者服用硫酸吗啡控释片60mg(2片)即出现恶心、呕吐，90min(3片)时出现嗜睡，180mg(6片)时出现严重的吗啡中毒症状。目前见有服用一片吗啡即出现中毒的报道，该患者是因伴有肾衰，吗啡排泄困难而发生中毒。本例患者中毒的原因：其一，可能与患者肝多发转移有关，2月15日查AST 99IU/L，说明患者肝功能已到失代偿阶段。硫酸吗啡控释片主要在肝脏代谢，肝功能异常后会造成该药在体内蓄积，从而导致吗啡蓄积中毒；其二，可能与该患者脑多发转移有关，据报道吗啡广泛分布于大脑皮质、海马回、基底核、丘脑、脑干、扣带回、嗅束、宾丙胼胝体及小脑神经细胞浆内及神经纤维；心、肝、肾、睾丸及血管平滑肌等也有吗啡分布，脑内多发转移灶血流丰富，会造成吗啡分布浓度增高，可能也是造成吗啡中毒的原因之一。其三，患者66岁，已至老年，药物体内代谢速度减慢，容易造成蓄积。

药物流行病学杂志2001年第1期北京中日友好医院(100029)。崔慧娟

2002.02.11