Auchincloss术加胸大肌开窗的乳腺癌改良根治术

中国普外基础与临床杂志 1999年第5期第6卷 术式讨论

作者：吴诚义　姚榛祥　吴凯南　任国胜

单位：重庆医科大学附属第一医院普外科(重庆　400016)

　　改良根治术分Auchincloss术式(保留胸大、小肌)和Patey术式(保留胸大肌，切除胸小肌)两类。二者比较，前者损伤胸前神经的机会较小，又不切除胸小肌，更易为多数患者所接受，其不足之处是淋巴清除范围不能包括高位组淋巴结^〔1，2〕。1996年10月至1998年9月，我们在此术式基础上加行胸大肌开窗，清除高位组淋巴脂肪组织，取得良好效果，现报告如下。

　　【手术方法】

　　在Auchincloss术清除腋窝中，低位组淋巴脂肪组织，创面充分止血后，于锁骨内侧下方，沿胸大肌纤维方向钝性分开胸大肌锁骨部或其胸肋部的间沟，长约5～6 cm，为使暴露良好，可将外侧上臂内收，以使伸直紧张的胸大肌松驰，然后用拉钩将分开的胸大肌上下对拉，外侧显露胸小肌内侧缘即可。切开锁骨胸肌筋膜，进入锁骨胸肌三角，该三角上方为锁骨下静脉，外侧为胸小肌内侧缘，胸肩峰血管胸肌支及伴行的胸内侧神经，其间的淋巴脂肪组织即为高位组淋巴脂肪组织。先用手术刀或小纱布将锁骨胸肌三角下方的脂肪淋巴组织向上推至锁骨下静脉下后方，然后于前方将淋巴脂肪组织向下剥离，锁骨下静脉即可完全清楚显露，再于胸小肌内侧将全部淋巴脂肪组织清除，所取标本单独标记送病理学检查。查无创口出血后，再经腋部胸肌后径路检查，若有残留淋巴脂肪组织可予单独清除。至此，腋窝各组淋巴结均可彻底清除之。开窗的胸肌裂口勿须缝合，通常可自行闭合。

　　【注意事项】

　　1. Auchincloss术时，应在保护中胸肌神经的情况下，经胸大、小肌间清除肌间淋巴脂肪组织，本组中有3例Rotter′s淋巴结肿大，病检示转移癌。

　　2. 锁骨下胸肌开窗部位宜向上靠近锁骨部位，使达锁骨下静脉最近。

　　3. 由于胸肩峰动脉至锁骨下静脉入胸骨口之间，很少有静脉属支，故解剖清除锁骨胸肌三角区淋巴脂肪组织较容易，即使有肿大淋巴结覆盖或粘连于锁骨下静脉上时，只要仔细操作，大多可分离，一般不致伤及锁骨下静脉。

　　4. 胸内侧神经通常位于横向分开的胸大肌与深面纵向走行的胸小肌交叉部，与高位组淋巴脂肪组织之外侧部分及胸小肌内侧纵向走行的胸肩峰血管胸肌支关系密切，其主干较粗大，多不易损伤，但其分支较细小，此区解剖时易当作小血管结扎，术时应注意识别，尽量予以保护。与此同时，伴行的小血管应予结扎或可靠电凝，否则常缩至胸小肌后，止血较困难或于术后酿成局部血肿，应予重视。

　　【体会】

　　应用Auchincloss术加胸大肌开窗行乳腺癌改良根治术53例，均为女性，年龄25～77岁，平均47.57岁。病变部位：左乳31例，右乳22例。按UICC临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期38例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例(该3例均有锁骨上淋巴结肿大)。组织学类型： 浸润性导管癌43例，导管内癌3例，粘液腺癌2例，Paget′s病伴导管内癌1例，浸润性小叶癌1例，梭形细胞癌1例，导管内乳头状瘤癌变1例，纤维腺瘤恶变1例。Auchincloss术清除中、低位组淋巴结总数831枚，切除淋巴结个数范围为8～31枚，每例切除淋巴结的平均值为15.68枚，而经胸大肌开窗清除高位组淋巴结总数为189枚，切除淋巴结个数范围为1～7枚，每例切除淋巴结的平均值为3.56枚。全部病例随访3～27个月，除1例术后5个月因全身骨转移死亡外，无胸壁局部复发，患者胸壁饱满，无塌陷，胸大肌张力良好，肌缘清楚，上肢功能与健侧相似。

　　在乳腺癌患者各种预后因素中，腋窝淋巴结的情况通常是最重要的，尽管目前有关腋淋巴结清除范围尚不完全一致，但多数仍主张行全腋淋巴结清除术^{〔1，3，4〕}。Auchincloss手术时，由于保留胸大、小肌，支配胸肌的血管及伴行的胸内、外侧神经，以致高位组部位暴露不良，客观上使得清除该区域淋巴结存在有一定困难。从本组手术情况看，单纯Auchincloss术时清除腋窝范围通常仅能达胸肩峰血管胸肌支水平，即中、低位组淋巴脂肪组织，显然属部分腋淋巴结清除术。

　　为使术野暴露更好，达到全腋淋巴结清除的目的，Roses等^〔5〕提出切断胸大肌肱骨止点，再切除胸小肌，清除腋淋巴结。Croce^〔6〕倡导全长劈开胸大肌，切除胸小肌，清除腋淋巴结。李树玲等^〔7〕则切断胸大肌的胸肋骨附着点，切除胸小肌，再行腋淋巴结清除。上述3种术式均需切除胸小肌，故其本质与Patey术式类同，且显得复杂，手术损伤较大。而在胸肌全长劈开和胸小肌切除中，有损伤胸内、外侧神经的可能性，仍不能达到保留胸肌功能的目的。吴祥德等^〔8〕术式虽然保留胸大、小肌及胸前神经，但仍须切断胸大、小肌的肋骨附着处，创伤较大，术后疤痕可能对胸肌功能产生不良影响。由上看来，乳腺癌改良根治术术式虽多，均有其不足之处^〔9〕。

　　目前国内正逐渐将改良根治术作为乳腺癌的规范化治疗术式^〔7〕。其关键是既要保证腋淋巴结的充分清除，又要保护支配胸肌的神经，Auchincloss术式加胸大肌开窗能较好地达到上述目标。与其他胸肌劈开术比较，胸大肌开窗仅在锁骨下内方，而非全长劈开胸大肌，也勿须切除胸小肌，一般不会伤及胸前神经，达到了保护胸肌功能的目的。胸大肌开窗能充分、直接暴露锁骨下区，易于高位组淋巴脂肪组织的清除，其方法简便，损伤小，费时少，腋窝清除情况与传统根治术相同。一般认为Auchincloss术式的适应范围为临床Ⅰ、Ⅱ期病例，本组加行胸大肌开窗，切除高位组淋巴结个数范围为1～7枚，每例切除淋巴结的平均值为3.56枚，弥补了单纯Auchincloss术式不能清除高位组淋巴结的不足，扩大了该术式的适应范围。本组5例Ⅲ期病例中，清除高位组淋巴结22枚，其中3例发现转移淋巴结7枚； 3例Ⅳ期病例中，清除高位组淋巴结11枚，每例发现转移淋巴结2枚。我们认为，除非肿瘤直接累及胸肌或腋淋巴结转移瘤侵及锁骨下静脉或腋静脉而影响手术操作外，各种可手术乳腺癌均可采用此法，使之获得较理想的治疗效果，并提高生存质量。

　　参考文献

　　1　沈镇宙， 李树玲， 杨维良等. 乳癌手术治疗的术式选择. 中国实用外科杂志， 1996； 16(4)∶200

　　2　张延龄. 乳腺癌诊治的进展. 临床外科杂志， 1997； 5(1)∶36

　　3　Senofsky GM, Moffat FL, Davis K, et al. Total axillary lymphadenectomy in the management of breast cancer. Arch Surg, 1991; 126(11)∶1336

　　4　Ruffin WK, Sdacey-Clear A, Younger J, et al. Rational for routine axillary dissection in carcinoma of the breast. J Am Coll Surg, 1995; 180(2)∶245

　　5　Roses DF, Harris MN, Gumpot SL. Total mastectomy with axillary dissection. Am J Surg, 1977; 134(5)∶674

　　6　Croce EJ.A neoclassical radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet, 1978; 147(6)∶921

　　7　中国抗癌协会. 新编常见恶性肿瘤诊治规范·乳腺癌分册. 第1版. 北京： 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1999∶45～50

　　8　吴祥德， 李春仲， 于耀明. 保留胸前神经的乳腺癌改良根治术. 中华外科杂志， 1987； 25(10)∶576

　　9　樊　毓， 张　杰. 乳癌改良根治术的评价. 实用癌症杂志， 1990； 5(1)∶60

(1999-03-01收稿， 1999-07-07修回)