2003慢性嗜酸粒细胞白血病研究进展

　　慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL）

　　是一类非常少见的白血病，在儿童未见相关报道。该病为嗜酸细胞的肿瘤性增生，临床特点类似慢性粒细胞白血病（CML），目前有人认为这种高嗜酸细胞状态是Ph染色体阴性CML的一种特殊形式。CEL与特发性嗜酸细胞增多综合征（IHES）不易鉴别。

　　病例特点

　　患儿男性，6岁。因皮肤出血点半个月，低热、乏力8天于2003年2月入院。 入院后追问病史，患儿曾于3个月前体检时发现白细胞及嗜酸细胞偏高。患儿未到过疫区，无生食鱼虾史。

　　入院查体 T37．4℃，轻度贫血貌，颈部少许出血点，浅表淋巴结无肿大，肝脾中重度肿大，质韧，心音钝，未闻杂音，肺部听诊及神经系统查体未见异常。

　　实验室检查 入院后血常规白细胞计数明显增高，以嗜酸细胞为主。骨髓常规：增生极度活跃，嗜酸细胞75％，原粒1％，早幼粒7％，以成熟嗜酸粒细胞增多为主，嗜酸细胞形态异常，颗粒粗大，分布不均，有些颗粒嗜碱性强，胞浆呈空泡，核分叶过多或不分叶。骨髓活检：嗜酸细胞明显增多，考虑IHES或CEL。骨髓细胞免疫分型：

　　CD13、CD11b阳性。染色体：－B(5)，－C(12)，＋G(21)，＋G(22)。未检测到Ph染色体及CB Fβ／MYH 11融合基因。心电图可见ST段下移，T波平坦、双向和倒置。心脏彩超正常，心肌酶正常。大便集卵、吸虫及弓形虫抗体均阴性。肠道病毒、巨细胞病毒、EB病毒和疱疹病毒抗体均阴性。胸片、四肢长骨片未见异常；头颅CT及MRI未见异常。血清IgE 0．3 Iu／ml，血生化多次血钾明显降低（最低1．46 mmol／L）。

　　诊疗经过 根据患儿临床表现为发热、贫血及出血，肝脾明显肿大，外周血及骨髓中嗜酸细胞明显增多（以成熟型为主），未检测到Ph染色体及CB Fβ／MYH 11融合基因，并除外感染、过敏及其他肿瘤引起的反应性嗜酸细胞增多，诊断为CEL。

　　入院当天患儿头痛，频繁呕吐，对症治疗效果不佳；第4天予氢考200 mg／d静点，20％甘露醇5 ml／kg／次，q8h快速静点，症状缓解；第7天起予羟基脲37．5 mg／次，q12h口服；入院后患儿肝脾进行性增大，第8天出现腹水、顽固低钾、低蛋白血症；第16天出现精神差、烦躁、指趾末端肿痛；第18天皮肤出血点增多，腹痛、呕吐；第22天予足叶乙甙（VP16） 80 mg／m2／d静点；第23天患儿外周血嗜酸细胞较前明显降低，但突然出现呼吸循环衰竭，经气管插管抢救无效，死亡。

　　CEL研究进展

　　临床表现

　　CEL临床表现多样，贫血、出血、肝脾和淋巴结肿大是白血病的常见症状，但肝脾肿大较其他急性白血病明显，外周血及骨髓中白细胞增多，以嗜酸细胞为主。由于嗜酸细胞颗粒中含阳离子蛋白、过氧化物酶、神经毒素、IL－1、TNF－α、血小板衍生的活化因子等多种炎性介质，可引起支气管痉挛哮喘和纤维性肺泡炎、心内膜纤维化、心衰以及神经系统症状，表现为神志改变、痴呆、视力障碍、言语迟钝、外周神经炎等。实验室检查外周血和骨髓嗜酸细胞明显增多，急性型以原始粒细胞和幼稚嗜酸粒细胞增多为主，慢性型以成熟嗜酸粒细胞增多为主，嗜酸细胞形态异常，颗粒粗大，分布不均，有些颗粒嗜碱性强，胞浆空泡，核分叶过多或不分叶。细胞遗传学检查多可发现染色体异常及融合基因形成。多数患者因外周血白细胞增多就诊，外周血白细胞为数万至数十万不等。本例患儿嗜酸细胞最高达565．2×109／L。

　　诊断及鉴别诊断

　　CEL非常罕见，其发生率情况报道很少，Busche分析了100例外周血嗜酸细胞持续＞1．5×109／L 6个月以上的患者，其中4例带有染色体核型的异常，只有1例最后确诊为CEL。

　　除非在骨髓细胞中发现细胞遗传学异常，CEL的诊断常常是除外性的。Weide 1997年提出CEL的诊断标准：①嗜酸细胞升高＞1．5×109／L伴骨髓增生；②排除所有引起嗜酸细胞升高的其他原因（感染、过敏、类肿瘤性）；③没有Ph染色体或BCR／ABL重排；④没有inv（16），t（16：16）或CB Fβ／MYH11融合基因；⑤证明嗜酸细胞中含有克隆性染色体异常（通过分子遗传学方法）。其中第3条和第4条分别与CML和M4EO区别。

　　仅从形态学、细胞化学和免疫表型很难区别IHES和CEL。2001年11月，WHO重新分类了慢性骨髓增殖性疾病（CMPDs），CEL和IHES均划归在内。细胞遗传学改变是二者最主要的区别点，CEL是一种恶性肿瘤，瘤细胞呈单克隆性生长，多能发现特异的染色体改变形成相应的融合基因。

　　细胞遗传学和FISH分析可以帮助鉴别这两种疾病，但却相当耗时，往往在化验结果出来之前需要决定治疗原则。Wilms瘤基因在所有急性白血病细胞均有高表达，而正常造血祖细胞表达水平很低或不表达，Menssen等用RT－PCR方法检测了3例IHES、3例CEL和4例反应性嗜酸细胞增多患者Wilms基因的表达情况，结果表明该基因仅在CEL患者表达，脑脊液中Wilms基因的检测可诊断中枢神经系统白血病，以区别细菌性脑膜炎。该研究表明Wilms基因检测是区别IHES和CEL的有效辅助检查手段。

　　IHES和CEL在临床表现方面也有所不同，细胞功能研究表明，CEL患者嗜酸细胞对IL－2的趋化作用减弱，产生白三烯的能力减弱，这表明CEL患者嗜酸细胞功能方面有轻微缺陷。

　　另外IHES患者多有IgE水平升高；造血干细胞培养可见CEL患者CFU－GM集落数显著增高，生长方式类似CML，而IHES患者CFU－GM正常。

　　本例患儿在诊断过程中同样遇到了鉴别诊断的困难，上述5条诊断标准中该患儿符合前4条，细胞遗传学检查中仅发现一个46，XY；－B��5�敘煟瑿��12�敘煟獹��21�敘煟獹��22�敽诵停�未发现融合基因，不支持CEL诊断；但根据患儿临床表现以白血病症状为主，心、脑、肺损害不明显，IgE水平不高，糖皮质激素治疗效果不佳等综合因素最后确诊为CEL。

　　CEL的细胞遗传学研究

　　1． CEL涉及5q31－35的染色体异位 最常见的是t��5��12�敚搎33�乸13�敚�将ETV6／TEL基因与血小板衍生的生长因子受体β（PDGFRB）基因融合在一起，PDGFRB是位于5q33区的酪氨酸激酶受体。具有这种染色体异位的患者临床多表现为CMPDs，如嗜酸细胞白血病、嗜碱细胞白血病或慢性粒细胞白血病。EVT6－PDGFRβ融合蛋白是一个具有肿瘤学特性的持续激活的酪氨酸激酶，可以被酪氨酸激酶抑制剂imatinib抑制。

　　2．涉及PDGFRA基因的染色体异位 t��1��4�敚搎44�乹12�斎旧�体异位，4q12的缺失使FIP1L1基因和PDGFRA基因融合在一起，形成一个新的基因，即FIP1L1－PDGFRA基因。PDGFRA基因的产物PDGFRα是一个酪氨酸激酶，FIP1L1基因使PDGFRα持续处于激活状态，PDGFRα和上述PDGFRβ都是血小板衍生的生长因子（PDGF）家族成员的受体，它们都是酪氨酸激酶，与相应的生长因子结合，传导促进细胞生长的信号。这些生长因子受体具体如何引起嗜酸细胞的过度增生还有待于进一步研究。

　　3． Wilms瘤基因 持续Wilms瘤基因（WT1）高表达是AML、ALL、CEL和CML急变期肿瘤细胞的一个典型特点，用RT－PCR的方法很容易检测到。大约50％～60％的急性白血病患者在诊断时有胞核WT1蛋白表达。相反地，WT1基因在正常血细胞生成过程中仅短暂表达。检测WT1基因的表达有助于CEL和IHES的鉴别。

　　4． t��6��11�敚搎27�乹23�� 带有t��6��11�敚搎27�乹23�數腃EL，目前仅有1例报道，该患者1999年诊为前列腺癌，在确诊前列腺癌时发现其白细胞及嗜酸细胞计数增多，细胞遗传学分析发现t��6��11�敚搎27�乹23�敚�形成MLL／AF6融合基因。整个病程中未发现嗜酸细胞浸润所致的器官损害。

　　5． 17号染色体等臂 一例70岁的男性患者因贫血、血小板减少和肝脾肿大就诊，白细胞10．9×109／L，嗜酸细胞58．5％，幼稚细胞3．5％，骨髓活检示严重的骨髓纤维化和幼稚细胞增生，细胞遗传学分析发现17号染色体等臂。

　　6．染色体数目异常 三体8和三体15较多见。

　　CEL的治疗

　　化疗 治疗可用一般的急非淋白血病方案，肾上腺皮质激素、羟基脲、长春新碱、足叶乙甙、柔红霉素和阿糖胞苷等均有效。

　　免疫治疗 IFN－α治疗取得了较好的疗效，但疗程较长。1例带有复杂染色体异位的CEL患者，糖皮质激素和细胞毒药物治疗失败后应用IFN－α获得了细胞遗传学的完全缓解。Luciano报1例带有t��1��5�數腃EL患者经IFN－α治疗2年后获得血液学和主要细胞遗传学的完全缓解；另有2例CEL患者经IFN－α治疗后同样获得完全缓解，故Luciano认为IFN－α可做为CEL治疗的一线用药。

　　酪氨酸激酶抑制剂 最近几个研究组报告用imatinib治疗一些IHES有效，由于一些CEL患者细胞遗传学改变涉及酪氨酸激酶的激活，故对此类CEL患者，应用酪氨酸激酶抑制剂应该是一个比较有前景的治疗方法。

　　骨髓移植（BMT）

　　像所有其他的白血病一样，骨髓移植也是治疗CEL的较为理想的方法。Kredzielak报告1例CML患者经诱导化疗，巩固以及脾脏放疗后获得完全缓解，后进行异基因骨髓移植，移植后随访至18个月一直未复发。

　　其他治疗如血浆置换、白细胞分离

　　一些CEL患者白细胞及嗜酸细胞明显升高，在化疗后大量嗜酸细胞破坏，释放出许多毒性物质和炎性介质，对全身各个器官产生毒性作用，甚至造成不可逆的损害，故在化疗过程中辅以白细胞分离和血浆置换十分必要。

　　在本例患儿的治疗中，早期家长不同意使用化疗，予糖皮质激素治疗后白细胞数继续升高，入院第7天加用羟基脲，白细胞继续升至637．7×109／L后，第13天开始缓慢下降，但患儿一般情况越来越差，于第22天加用VP16后，白细胞迅速下降，由于不具备白细胞分离和血浆置换的条件，患儿最终可能死于大量嗜酸细胞破坏后释放出的毒性物质和炎性介质对全身各脏器的毒害作用。

　　预后 CEL预后较差，由于发病率很低，目前缺乏相关的统计学数据。类似CML，部分患者经治疗后出现加速期，最后发生急性粒细胞白血病变，表现为脾脏进一步增大，贫血及血小板减少加重，外周血白细胞数短期内迅速升高，外周血和骨髓涂片发现较多原始粒细胞。故建议有条件者及早进行骨髓移植。

2004.01.17