全膀胱切除术治疗膀胱癌手术时机的探讨

临床泌尿外科杂志 2000年第6期第15卷 研究报告

作者：王章才

单位：皖南医学院弋矶山医院泌尿外科安徽芜湖，241001

　　采用全膀胱切除术治疗膀胱癌已经历了100年的发展过程，是治疗浸润性膀胱癌的首选方法之一。我院自1985～1996年共施行全膀胱切除术16例，现就其治疗浸润性膀胱癌、原位癌及T₁期G₃膀胱癌的手术时机进行探讨。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组16例，男12例，女4例，年龄35～74岁，平均52.1岁。病程1个月～3年，其中1年以内者占81%。临床症状表现为间歇性无痛性血尿16例，膀胱刺激征6例，排尿困难3例，高血压4例，贫血8例。肿瘤侵犯膀胱三角区12例，侵犯一侧输尿管开口7例；位于膀胱颈部8例，两侧壁及后隐窝8例。曾行膀胱粘膜下肿瘤切除术8例，其中2次手术2例；曾行膀胱部分切除术3例，其中2次手术1例。

　　1.2　手术方式

　　本组行全膀胱切除加回肠膀胱术10例，全膀胱切除加双侧输尿管皮肤造口术6例。均行尿流改道术。

　　2　结果

　　本组病理检查为移行细胞癌14例，鳞状细胞癌2例。根据WHO分级法进行分级，G₁1例，G₂7例，G₃8例。根据TNM分类法进行临床分期，原位癌（Tis）1例，T₁期3例，T₂期8例，T₃期4例。

　　随访3～12年，平均5.5年。现生存8例，5年生存率为50%。死亡8例，死亡原因为癌肿转移、慢性肾功能衰竭、心脏疾患及泌尿系感染等。

　　3　讨论

　　膀胱癌的治疗方法很多，目前仍以手术治疗为主，辅以化疗、放疗及免疫治疗。治疗原则是表浅性膀胱癌尽量保留膀胱，T₂～T₃期浸润性膀胱癌则行全膀胱切除术。全膀胱切除术的手术范围包括整个膀胱及输尿管下段，男性还包括前列腺和精囊。

　　浸润性膀胱癌的预后取决于浸润深度、组织学类型、肿瘤的恶性度及其转移的发生率，一般已有肌层浸润的肿瘤患者预后不良。由于浸润性膀胱肿瘤恶性度高，常向肌层或膀胱周围浸润，80%～90%的肿瘤在确诊时已有肌肉浸润。故外科手术治疗是重要手段，其中全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌的主要方法。

　　目前尽管对浅肌层浸润性膀胱癌可选择地采取保留膀胱方法治疗，但对于浸润性膀胱癌不能单纯追求保留膀胱而延误手术时机。熊旭林指出，对一些浸润性膀胱癌作膀胱部分切除术，除极少数患者生存外，大多数后果均不好，有的很快即死亡。本组12例浸润性膀胱癌患者均行全膀胱切除术。我们曾遇1例浸润性膀胱癌患者先后施行膀胱部分切除术3次，最后失去全膀胱切除术的时机，死于肿瘤转移。我们认为，保留膀胱手术适应证的选择应当严格掌握，有下列情况者可考虑作全膀胱切除术：①高分级及高分期的浸润性膀胱癌；②侵犯三角区及颈部的浸润性膀胱癌；③周围伴有原位癌的浸润性膀胱肿瘤；④保留膀胱手术后短期内复发的浸润性膀胱肿瘤。

　　原位癌是一种特殊类型的膀胱癌，大多数具有浸润性，保留膀胱手术不易完全切除病灶。而继发性原位癌多为高分级、高分期及多发性膀胱癌，发展成浸润性癌的潜力高，有40%～83%可发展成浸润性癌，预后不良。目前认为BCG膀胱灌注或保留膀胱手术是最佳治疗方案。若治疗无效，应及时行全膀胱切除术。因为肿瘤扩展和转移的机会很大，过份姑息会降低患者的生存率。

　　目前对T₁期G₃膀胱癌的治疗选择有争论。一般认为，一旦确诊为T₁期G₃膀胱癌，宜尽早作全膀胱切除术，因为T₁期G₃膀胱癌恶性度高，保留膀胱治疗后易发展成浸润性膀胱癌。若并发原位癌，一般预后不良。另一种观点认为，对T₁期G₃膀胱癌应作全面检查，综合分析，若无肌层浸润，可按表浅性膀胱癌进行治疗，并加强复诊；若已向肌层浸润，则行全膀胱切除术。我们赞同后一种观点。Birch等主张对T₁期G₃膀胱肿瘤先作TURBt，术后2～4周在原部位再进行电切，如有肿瘤复发，则可行全膀胱切除术，并加做尿流改道术。

(收稿 1999-09-30)