经尿道膀胱肿瘤电切术

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　　[适应证]

　　表浅膀胱肿瘤、未浸及粘膜下层者，不论其大小、部位和病理分级，均可适用。

　　[术前准备]

　　1.经尿道电切肿瘤的病人均需备血。

　　2.应进行静脉肾盂造影除外并存的上尿路肿瘤。

　　[麻醉]

　　对于经尿道电切肿瘤病人，完满的肌肉松弛很重要，可在全身、腰麻和硬膜外麻醉下进行。

　　[手术步骤]

　　1.进行电切术之前，需检查电切镜是否处于备用状态。电切镜包括三个部分：外鞘、芯子和手术镜，检查窥镜以30°成角者最为适用。应事先试调其照明度及其电切效能。

　　2.外科用电切器需使用高频电切刀具100～300万频率次/秒，常用电圈为直径0.25mm～0.3mm。电切器在加压踏脚开关时应能产生报警声音，电切和电凝的踏脚应能发出不同声调，术者能从不同声调判明所用踏脚是否正确。

⑴灌注膀胱，注意灌洗液瓶的高度，两瓶交替使用

　　3.冲洗液　冲洗液应能从距膀胱1m的高度畅流。冲洗液应不含电解质，以免导电损伤膀胱，并使电刀在实际使用时失去灵敏性。常用的冲洗液为4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。蒸馏水可致溶血，亦不宜应用[图1 ⑴]。

　　4.初步膀胱镜检查　在进行膀胱肿瘤电切术之前，先对膀胱肿瘤的分期和分级以及肿瘤周围膀胱粘膜的情况进行了解。

　　5.插入电切镜　在插电切镜之前，先插一尿道金属探子，明确尿道的管径够大。24号电切镜管鞘须用28号金属探子。向尿道内注入润滑剂如甘油或橄榄油，避免使用液体石蜡，它能产生油珠，模糊视野。将电切镜的外鞘及其镜芯插入膀胱，拔除镜芯，换置手术镜。用30°成角窥镜从各个角度观察、熟悉肿瘤的特点。

⑵经尿道电切小乳头状瘤

　　6.电切到肌层　所有适合电切的膀胱肿瘤应该将基底部切开，直达肌层。切除的技术，根据肿瘤的大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂、或广基和实体以及根据其位置而略有不同[图1 ⑵]。

　　小而有蒂乳头状瘤，1cm直径者，经膀胱电灼和经膀胱电切均易将其破坏。当需行活组织检查时也应行电切。电切时，膀胱需以冲洗液充满，将电切镜的电切襻置于肿瘤之后，电切不仅切除基底部，还应包括基底部周围的一圈正常组织，电切不必太深，电切襻应刮到下面肌层的表面，然后仔细观察电切区的切缘，并进一步切除残余肿瘤。

a.从一侧开始	b.显露蒂部	c.切断最后的蒂纤维
⑶经尿道电切中等大小带蒂乳头状瘤
图1　经尿道的膀胱手术

　　对于3～4cm直径中等大小的带蒂肿瘤，可先切断其蒂部[图1 ⑶]。先找到肿瘤的一侧，可见肿瘤绒毛悬垂于正常膀胱粘膜之上。将电切镜的电切襻置于绒毛之后，然后朝术者的方向电切，显露蒂一侧。当蒂被切得较细时，肿瘤漂摆；当蒂被切断时，肿瘤漂离视野。电凝肌层的动脉出血，不应电凝绒毛中的出血，这种出血，很难找到，而其蒂部的电凝可切断这种出血的来源。检查蒂的切缘，用反手的电切手法，即将电切襻向术者的相反方面推动，切除残余肿瘤，但切忌切得过深。

　　同样大小的宽基乳头状瘤可用长条块的电切手法从肿瘤的一侧切到另一侧。应保持膀胱膨胀，使肿瘤之下的膀胱肌层伸长内凹，不易被电切襻损伤。电凝由肌层而来的动脉出血。然后继续电切，直到肌层显露平坦基底为止。

　　至于几乎填满膀胱的大乳头状瘤，只要未浸润肌层，可分次将其完全切除，但不能从蒂部开始。肿瘤较多而散在分布者，亦可分次电切，一般经2～3次手术，基本能全部切除。

　　[术中注意事项]

　　1.尿道狭窄　遇到尿道狭窄时，如仍考虑电切治疗，可行会阴部外尿道切开术。外尿道切开术，像耻骨上膀胱造口术一样，简单易行，并发症极少。

　　2.肿瘤的部位　不管肿瘤位于何处，只要能够将电切镜插入膀胱，肿瘤又表浅，就有可能经尿道将肿瘤切除。只有憇室内的肿瘤不能电切，须用其他手术方法治疗。

　　⑴注意输尿管口：膀胱肿瘤最常见的部位是在两输尿管口的外侧和上方。当肿瘤增大，其基底部位伸延时，肿瘤可复盖住输尿管管口。这一部位的肿瘤最易电切，但不可避免地会切到输尿管。这并不意味着会出现狭窄，但往往会引起返流。

　　⑵前壁肿瘤：最难处理的膀胱肿瘤部位是男性的膀胱颈前方。位于此处的肿瘤多数藏在耻骨联合之后。术者应亲自加压于耻骨上区，使肿瘤下垂到电切襻，有时使手术台取头低位也有助于手术。

⑴置电切镜

　　⑶膀胱膨出：位于膀胱膨出处的肿瘤，可借助阴道内的手指将肿瘤抬高到电切镜的电切襻[图2 ⑴]。

⑵电切膀胱底部的肿瘤

图2　电切膀胱膨出中的肿瘤

　　⑷膀胱底部肿瘤：位于膀胱底部的肿瘤可借助电切镜前缘的上、下摆动把肿瘤切除[图2 ⑵]。

　　3.出血　乳头状肿瘤内的动脉出血常不易电凝止血。需将出血来源的肿瘤部分电切到膀胱壁，并在该处电凝动脉。

　　4.闭孔神经抽搐　有时，当膀胱后侧壁的肿瘤被电切时，同侧的大腿可向内抽搐。这种警报是由于闭孔神经被电凝电流刺激使股内收肌收缩所引起。在闭孔神经抽搐的第一个信号出现时，应立即停止这一区域的电切，不然膀胱壁可在痉挛中穿孔。这种闭孔神经抽搐可由麻醉师静脉给氯化琥珀酸胆碱完全消除，这种短暂作用的、去极的肌肉松弛剂能阻断肌神经交接处的神经冲动传导。箭毒无效。局部封闭也能阻断闭孔神经。

　　5.膀胱穿孔　当膀胱某一区域复发肿瘤被反复深切时，膀胱周围脂肪可最终显现，表示已经穿孔。关键是术者要能认得出膀胱穿孔，当看到电切的深部闪现脂肪组织时，应立即停止这一区域的电切。将膀胱以导尿管引流，并保持通畅，以防尿外渗。如穿孔为腹腔外型，除应充分引流膀胱外，还应注意止血，以防血块堵塞导尿管，引起尿外渗。复腔内型穿孔少见，如有发生，应行手术缝合穿孔，此外还需充分冲洗腹腔，以防肿瘤细胞种植。

　　[术后处理]

　　正常情况下经尿道膀胱肿瘤电切后的第1日可去除导尿管，第2日可出院，出院前预约复查日期和膀胱开始灌注化学药物的日期。

　　[术后并发症]

　　1.血块积存　经尿道电切膀胱肿瘤后应密切注意血块积存和因其引起的休克。应插一气囊导尿管，并用膀胱吸引器将膀胱内血块排空，用消毒冲洗液冲洗膀胱，直到回流通畅。一般情况下，不需将病人送回手术室，在麻醉下经电切镜鞘排空血块和电凝止血。

　　2.尿外渗　膀胱穿孔可在不知不觉的情况下发生，导致尿外渗。病人可有腹痛，有时发热，下腹可有揉面感。正常情况下只须用导尿管持久引流膀胱即可，但当有穿孔和血块积存同时存在时，最好将病人送回手术室，在麻醉下清除血块并电凝出血点。