保留膀胱颈环状肌和前列腺侧旁神经血管束的前列腺癌根治术

中华泌尿外科杂志 1998年第12期第19卷 论　著

作者：王晓雄　洪宝发　肖序仁　叶林阳　孟书礼　李炎唐

单位：100853 北京，解放军总医院泌尿外科

　　关键词： 前列腺肿瘤；前列腺切除术

　　摘要　为减少或避免前列腺癌根治术后尿失禁和阳萎的发生,采用保留膀胱颈环状纤维和前列腺侧旁神经血管束的方法行前列腺癌根治术13例,结果13例术后无尿失禁9例,轻度可复性尿失禁4例;保留性神经手术8例,术后有性功能7例;术前内分泌疗法9例,术后病理均可见肿瘤细胞退变,萎缩改变。结论:前列腺癌膀胱颈无浸润者适宜作本术式。由于术后保留括约肌功能,尿失禁发生率低。因此,对癌前病变及术前难以定性的高危患者可扩大手术适应证。

　　Radical prostatectomy with preservation of the bladder neck circular fibre and the paraprostatic neurovascular bundles　Wang Xiaoxiong, Hong Baofa,Xiao Xuren,et al.Department of Urology, General Hospital of PLA,Beijing 100853

　　 　　Abstract　Abstract　In order to lessen and avoid postoperative urinary incontinence and impotence,radical retropubic prostatectomy with preservation of the bladder neck circle fibre and the paraprostatic neurovascular bundles was conducted for 13 patients.Postoperative continence has been perfect in 9 and slight recoverable incontinence in the other 4.With nerve sparing operation,sexual function has been preserved in 7 of the 8 patients.In 9 patients with preoperative endocrine therapy,degeneration of the tumor cells has been noted in all.It was proposed that in prostatic carcinoma patients with no invasion to the bladder neck the above procedure is indicated especially in high risk patients.

　　Key words　Prostatic neoplasms　　Prostatectomy

　　我院1994年8月～1997年7月行保留膀胱颈环状肌的前列腺根治术13例,效果满意,报告如下。

临　床　资　料

　　本组13例。年龄59～72岁,其中＜60岁1例，＞61岁12例。

　　13例均为常规查体发现前列腺结节或增硬,6例因排尿困难等症状就诊,其中1例以尿潴留就诊。13例中发现前列腺结节11例,经直肠B超可发现低回声结节。术前检查提示病变局限于前列腺包膜内12例,1例就诊时肿物已侵犯至包膜,临床C₁期。术前3个月行内分泌治疗。

　　本组术前实验室检查ACP、AKP均正常,PSA＜4μg/L 2例,4μg/L～2例,11μg/L～2例,21μg/L～2例,31μg/L～1例,51μg/L～4例。胸片及骨盆片,同位素骨扫描及淋巴扫描均未见转移迹象。经直肠B超均可发现低回声结节,穿刺活检术前诊断前列腺癌10例,TURP标本病理为腺癌1例,癌前病变1例,不典型增生不除外前列腺癌1例。

　　根据Jewett标准,本组临床B期前列腺癌9例,其中B₁ 8例,B₂ 1例;C₁ 2例,癌前病变1例,软斑症1例。

手　术　方　法

　　气管内麻醉,留置尿管,经耻骨后径路显露膀胱颈。(1)保留膀胱颈环状肌的前列腺癌根治术:在前列腺尖离断尿道后,逆行分离前列腺后方与直肠前壁之间隙,紧贴前列腺包膜分离结扎二侧盆侧筋膜,尽量保留其神经血管束。用组织剪仔细分离剪开腺体与膀胱颈的连接,保留颈部环状肌纤维(图1)。术中根据冰冻切片,证实颈部无浸润后再缩小颈口与尿道对端吻合。(2)保留性神经的前列腺癌根治性切除术:关键步骤为分离前列腺神经血管束,打开盆侧筋膜后,在精囊外侧前列腺包膜上找到前列腺神经血管束,尽量靠近前列腺结扎切断侧束,避免损伤神经血管束(图2)。

　　图1　离断前列腺时多保留颈部环状肌纤维

　　图2　1.神经血管束，2.切开盆底筋膜，

　　3.耻骨前列腺韧带，4.前列腺，5.膀胱

　　 结　　果

　　本组保留膀胱颈环状肌的前列腺癌根治术13例，其中保留性神经8例,术后均恢复良好,其中1例因肿瘤与直肠壁粘连,有一小分离导致损伤,经修补而愈。1例术后并发急性心肌梗塞经内科治疗而愈。无死亡病例。术后保留性功能者7例，无尿失禁9例，拔管后1周有轻度可复性尿失禁4例。病理结果:前列腺癌11例，前列腺软斑症1例，癌前病变1例。11例前列腺癌中,侵犯神经、精囊者3例,膀胱颈浸润1例,术前3个月内分泌治疗的9例病人病理均可见癌细胞退变,萎缩。术后诊断为C₁期者2例。

讨　　论

　　一、手术并发症发生率高是影响前列腺癌根治术效果的重要原因。前列腺癌根治术由于手术部位深、止血困难,并发症多,尤其术中耻骨后静脉丛的大量出血增加手术难度,易于发生术后尿失禁、阳萎、直肠损伤及尿道狭窄等并发症,使其开展受到限制。近年由于解剖学的进展,手术方法改进,对耻骨后静脉丛的仔细结扎处理,以及供应前列腺血管的处理,使视野清晰,入路顺利,大大减少出血量。

　　文献报道术后尿失禁发生率为10%～35%^［1,2］。本组13例术后仅4例有轻度短期可复性尿失禁。由于术前充分的肠道准备,轻度损伤经修补均可愈合。本组1例术中因粘连直肠损伤经修补愈合良好。采用膀胱颈粘膜外翻再与尿道吻合,减少了术后尿道狭窄的发生,本组13例术后均无尿道狭窄,术后最大尿流率＞24.5ml／s。

　　二、保留膀胱颈环状肌能够减少术后尿失禁的发生率。前列腺癌根治术引起尿失禁的主要原因是括约肌功能不全,其次是逼尿肌功能不稳定和顺应性下降^［3］。本组采用保留膀胱颈环状肌的根治术,环状肌起到了括约肌功能。本术式适合于肿瘤局限、颈部无浸润者,因此术中要求作保留环状肌切缘的冰冻切片,若有局部浸润,须作扩大切除术。

　　三、前列腺侧旁神经血管束的保留能够减少阳萎的发生率。经典的耻骨后前列腺癌根治,术后阳萎发生率可高达90%^［4］。本术式采用在盆侧筋膜神经血管束前方切开盆侧筋膜,沿前列腺包膜表面分离至前列腺后方,保护了神经血管束不受损伤。术后保留性功能7例,占88%，与Walsh^［4］报道保留性神经术后性功能恢复74%结果相近。

　　四、目前多数学者认为C期前列腺癌不宜行根治性手术治疗^［5～7］,A、B₁、B₂期是根治术的适应证。近年由于定期查体普及使A期病人得到早期诊断。本组1例为诊断作TURP标本获得病理诊断，另1例为多点穿刺活检发现而作根治术。

　　对术前常规检查,PSA增高,直肠B超发现低回声结节,MRI有异常信号,前列腺穿刺标本暂未能发现癌细胞,而病人年龄轻,精神负担重,且有尿路梗阻症状者,可以考虑扩大适应证作保留性神经及保留膀胱颈环状肌的前列腺根治术。本组有2例术前临床高度怀疑前列腺癌,但穿刺病理为不典型增生和癌前病变而作了根治术,术后均无尿失禁及尿道狭窄,生活质量较高。

　　五、术前内分泌治疗可扩大适应证。多年来激素治疗一直作为根治性切除术的辅助治疗,文献报道对肿瘤已超出前列腺范围扩散的病人,可先应用激素使病变等级降低,再行根治性手术效果较好。本组术前3个月使用抑那通3.75mg肌注1次／月,缓退瘤250mg 3次／日,10例病人术后病理均可见癌细胞变性、萎缩。术中见腺体,肿瘤均变小,手术出血减少。

　　参考文献

　　1　Steiner MS,morton RA,walsh PC.Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary continence.J Urol,1991,145∶512-514.

　　2　Ramon J,Leandri P,Rossignol G,et al.Urinary continence following radical retropubic prostatectomy.Br J Urol,1993,71∶47-50.

　　3　Chao R,Mayo ME.Incontinence after radical prostatectomy:Detrusor or sphincter causes. J Urol,1995,154∶16-17.

　　4　Walsh PC.Nerve-sparing radical prostatectomy for early stage prostatic cancer. Seminars in Oncology,1988,15∶351.

　　5　Walsh PC,Lepor H.The role of radical prostatectomy in the management of prostatic cancer. Cancer,1987,60∶526-533.

　　6　Leandri P,Rossignol G,Gautier JR, et al.Radical retropubic prostatectomy :morbidity and quality of life,experience with 620 consecutive cases. J Urol,1992,147∶883-886.

　　7　Catalona WJ. Radical surgery for advanced prostate cancer and for radiation failures. J Urol,1992,147∶916-917.

(收稿：1997-08-20　修回：1998-06-12)