颞肌瓣在口腔肿瘤手术后缺损的修复

口腔颌面外科杂志 2000年第1期第10卷 临床研究

作者：张瑛　朱虹青　刘伟弘　王善昌

单位：张瑛　朱虹青　刘伟弘　王善昌（上海第二医科大学附属新华医院口腔科　200092）

　　关键词： 颞肌瓣；立即修复

　　摘　要：目的　口腔颌面部恶性肿瘤根治术后导致的功能障碍给患者带来了生活中的不便，颜面部的畸形使患者对生存丧失勇气。过去国内外学者采用胸大肌等带蒂或游离移植术来修复创面，但终因手术较为复杂等使推广应用受到某些限制。为寻找简单实用的修复方法，我科使用颞肌瓣修复用口腔颌面部恶性肿瘤术后造成的颌面畸形。方法　对12例口腔恶性肿瘤患者，实行肿瘤切除后颞肌瓣即刻修复。结果　全部病例转移修复的颞肌瓣均存活，伤口痊愈，口腔内洞穿缺损消灭，颞肌瓣表面在术后二周出现粘膜化。结论　颞肌瓣修复口腔颌面部恶性肿瘤术后引起的畸形是可行的，且其方法简单易操作，对患者创伤小，转移皮瓣存活率高。

　　分类号：R739.8　文献标识码：A

　　文章编号：1005-4979(2000)01-0014-03

IMMEDIATE RECONSTRUCTION OF DEFECTS FOLLOWING ORAL CANCER REMOVING WITH TEMPORALIS MYOFOSCIAL FLAP

ZHANG Yin, ZHU Hong-qing, LIU Wei-hong, et al

　　Shanghai Second Medical University, Xin Hua Hospital,

　　Department of Stomatology,Shanghai 200092

　　Abstract： Object　It will bring unconvenience to the patients suffering from oral and moxillofacial malignant tumor after radical dissection. Defects on oral and maxillofaeial region will make the patients lose living confidence. In past, surgeons usually reconstructed the defects with pedunculated pectoralis major masculocutaneous flap or other free flaps. Complicated operations limit their spreading. To find a simple and feasible method, since 1994, our department began to use temporalis myofoscial fiap as the material to fullfil the defects after operations on such patients.Method　We carried out immediate reconstruction after radical dissection of malignant tumors on oral and maxillofacial region, with 12 cases.Results　All the transferred temporalis myofascial flap survive with excellent heal. No spare defects exists. mucosa appear on the flap surface two weeks later.Conclusion　It's an ideal method for temporalis myofascial flap to reconstruct defects caused by dissection of malignant tumor on oral and maxillofacial region. It's a feasible and simple way for surgeous and brings the patients as less as possible wound, as well as high survive rate.

　　Key words： Temporalis myofoscial flap; Immediate reconstruction

　　口腔颌面部恶性肿瘤的根治性手术后，导致面部的畸形，尤其是上颌骨切除后造成的口鼻洞穿性缺损，给患者带来了功能上的严重障碍和心理上的巨大创伤。为了解决这一问题，国内外学者采用一系列不同的修复方法，诸如胸三角肌、颅骨带血管蒂、胸大肌岛状带血管蒂、肩胛皮瓣、前臂皮瓣、髂骨肌皮瓣、颊脂垫等组织修复口腔颌面部的缺损，但是终应手术较为复杂等种种原因而推广应用受到某些限制。近年来国外一些学者采用颞肌瓣来修复口腔颌面部组织的缺损。我科自1994年以来参考12例口腔颌面部恶性肿瘤行根治术后，立即以颞肌瓣修复缺损区，成功率达100%。本文对此修复方法进行讨论分析。

　　1　材料和方法

　　1.1　一般资料

　　12例患者为男性11例，女性1例；年龄最小50岁，最大75岁，平均63岁；

　　发病部位及病理：5例为上颌窦鳞癌，1例为上颌骨骨肉瘤，2例为腭部鳞癌，1例为腭部未分化癌，2例为上颌后牙牙龈鳞癌，1例为下颌磨牙后区鳞癌。见附表。

附表　12例患者的病理特点及手术方法

　　1.2　治疗方法

　　12例患者均采用联合治疗，即术前化疗+手术切除。对2例上颌牙龈癌和3例腭癌患者均行上颌骨次全切除+颞肌瓣修复，其中1例腭正中部鳞癌患者采用双侧上颌骨次全切除+一侧颞肌瓣修复；5例上颌窦癌和1例上颌骨骨肉瘤均行上颌骨全切除+颞肌瓣修复，其中1例作包括眶内容物剜出术在内的上颌骨扩大根除术+颞肌瓣修复；1例磨牙后区鳞癌患者作下颌骨方块切除后，创面较大，为了使颞肌瓣能顺利转移修复至创面，而且保证肿瘤切除的安全缘，须作同侧上颌骨部分切除，同时作颞肌瓣修复。颞肌瓣全部存活，术后语言功能及吞咽功能均恢复良好。

　　1.3　颞肌瓣修复的制作和修复方法

　　在作经典的韦伯氏切口行上颌骨切除或上颌骨次全切除后，将手术切口延长至耳前，沿发际向上，在头皮颞上线处作“C”形切口，深达颞肌筋膜表面，分离头皮，注意保护好颞肌筋膜以保证颞肌瓣之血供，不要损伤头发毛囊，翻瓣并行广泛分离，然后用骨膜分离器从颞凹上掀起颞肌逐渐向下，此时要保护好骨膜。到达颧弓时，小心分离颧弓上的肌肉附郦，切勿损伤在其深面穿过的颌内动脉肌深支。然后将整个肌瓣翻转180°穿过颧弓，必要时还可锯断颧弓，以利肌瓣能顺利转折进入口腔，将肌瓣边缘分别与健侧腭粘膜及患侧后缘软腭仔细缝合，修复腭缺损。在修复下颌骨区时，由于上颌结节与下颌升支之间间隙较小，不利于颞肌瓣的进入，同时也为确保肿瘤切除的安全缘，所以同时作上颌骨部分切除。另一侧腭正中部鳞癌患者行双侧上颌骨次全切除者，取一侧的颞肌瓣修复双侧上颌骨，覆盖创面绰绰有余，术后于颞部放置引流，加压包扎，但要注意肌瓣蒂部不可受压，以免影响肌瓣血供。2　结果

　　12名患者均痊愈出院，修复效果良好，肌瓣100%存活，伤口完全愈合，消灭了口腔内洞穿缺损，而且修复的颞肌瓣表面逐渐出现粘膜化，两周左右最终由口腔粘膜上皮覆盖，光滑平整。(见图1～3)

图1　术中颞肌瓣

图2　术后三个月左面

图3　术后三个月腭部3　讨论3.1　解剖

　　颞肌是一块起源于颞凹和颞上线的扇形肌肉，肌纤维经颧弓深面，向前下附丽于下颌骨的喙突和升支前缘。该肌肉大小因人而异，其前后径和上下径平均为8cm和6cm，肌肉厚度从位于颞线处的0.5cm到颧弓水平1.5cm不等颞肌由三叉神经的下颌神经前干的颞肌支支配。其主要血供来自于颌内动脉的2至3个肌支，由颧弓下1.5cm处进入肌肉深面，这些血管支随肌肉冠状面解剖时可分为前后支，矢状面解剖时则分为内外支。颞浅动脉仅仅是颞中动脉穿过颞肌筋膜进入肌腹，是其额外的血供而已。因此术中为使颞肌瓣下降完善和减少牵拉张力，常常切断颞浅动脉与该肌之连接，并不影响颞肌瓣的存活率。术后观察二至三周后腭部之颞肌表面完全上皮化，质地较坚韧。

　　3.2　结论

　　上颌骨由于恶性肿瘤作根治性手术切除后，传统的修复方法是以植皮或磺仿纱条打包填塞关闭创口，两年后作膺复。它的优点仅仅是为了便于观察有无出现复发，其缺点是很明显的，口鼻腔贯通造成功能上的障碍，而颜面部的凹陷畸形给患者带来了精神上的创伤。所以此类修复方法远不能满足患者的基本生存功能和生活方式以及对美观上的要求。而磨牙后区肿瘤包括下颌骨方块切除后造成的创面以往多以胸大肌皮瓣和肩胛皮瓣带蒂移植，或以前臂皮瓣和髂骨肌皮瓣等游离移植，手术复杂、创伤大，而现在所选用的颞肌瓣移植，手术范围即于原手术区旁，手术简单、创伤小、皮瓣成活率高。此外，随着纤维鼻咽镜和核磁共振等医疗记得问世和发展，也使一些原不能用肉眼直视检查到的区域能够借助于仪器查及到。因此口腔颌面部肿瘤根治术后，尤其是上颌骨根治术后立即修复问题受到了医学专家的重视，多种肌皮瓣和游离皮瓣的修复方法被提出和应用。但许多年来，由于修复手术复杂、手术时间长、术中需要改变体位、手术创伤大、供区功能障碍和外观上的畸形等不同原因，使得这些多种修复方法未能得到推广应用。

　　近几年来，国外有些学者提出可以用血运丰富的颞肌瓣一次性修复上颌骨缺损。总结我科这12位患者的病例，得到这样的结果：(1)颞肌瓣血运丰富，成活率高，抗感染力强，适用于修复口腔内及其血运条件较差的创面。(2)颞肌瓣呈扇形分布，取材面积广，平均为52cm²，其血管束分布范围广，血管蒂长，可有充分的移动度，故而有足够的可利用组织用作修复，所以除了修复上颌骨缺损以外，尚可用以修复下颌骨后区、一侧口底后半部、同侧咽侧壁。(3)手术区和颞肌瓣供区同在一个手术野，解剖操作方便，手术创伤相对较小。(4)由于颞肌瓣包括五种组织类型，即肌肉、筋膜、骨膜、骨和皮肤，故修复面很广。在其周围的组织缺损均可考虑应用颞肌瓣。(5)颞肌瓣修复带来的功能障碍很少，外貌畸形上也仅限于颞部的凹陷，这可利用头发进行遮盖，或埋置生物材料等恢复其丰满度。(6)颞肌瓣修复的失败率和并发症极低。所以，颞肌组织瓣的应用又为口腔颌面外科医生提供了一种在口腔颌面部肿瘤切除后，立即修复缺损的有效可行的、简便的修复方法。

本文校对：顾云峰

　　作者简介：张　瑛(1960-)，女，江苏，副教授

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　收稿日期：1999-11-01