鼻咽癌茎突后间隙侵犯的临床意义探讨

中华耳鼻咽喉科杂志 2000年第3期第35卷 头颈部肿瘤

作者：赵充　陈明　曾祥发　卢泰祥　崔念基　王者非　黄晓波

单位：510060广州 中山医科大学癌症中心放疗科

关键词：鼻咽肿瘤；放射疗法；肿瘤浸润；茎突后间隙；预后

　　【摘要】　目的　探讨鼻咽癌茎突后间隙侵犯的临床意义。方法　1992年12月～1993年12月198例I-IVa期鼻咽癌住院初治患者接受根治性放射治疗。按茎突后间隙有无侵犯分为茎后侵犯组和茎后无侵犯组。应用Kaplan-Meier，Log-Rank及卡方检验等方法对两组患者5年生存率、局部控制率和无远处转移生存率进行分析和评价。结果　两组患者口咽侵犯率分别为72.1%和16.8%（P＜0.001），后组颅神经侵犯率分别为20.9%和6.2%（P＜0.01），颈淋巴结转移率分别为69.8%和35.4%(P＜0.01)；两组5年生存率分别为46.8％和68.9％（P=0.002 7），两组局部控制率分别为63.7%和78.7％（P=0.086 2），两组无远处转移生存率分别为71.7％和84.2％（P=0.046 8）。结果表明茎突后间隙侵犯者生存率和局部控制率降低，远处转移增多。结论　茎突后间隙的侵犯是影响预后的重要因素之一，在分期上将之划归T₃是合理的。

The clinical significance of poststyloid space extension in nasopharyngeal carcinoma

ZHAO Chong，CHEN Ming，ZENG Xiangfa（Department of Radiotherapy， Cancer Center, Sun Yet-sen University of Medical Science, Guangzhou 510060, China）

　　【Abstract】　Objective　To explore the clinical significance of poststyloid space extension in nasopharyngeal carcinoma. Methods　One hundred and ninety-eight patients with newly treated nasopharyngeal carcinoma (stageⅠ～Ⅳa) were analyzed.These patients were divided into two groups depending on whether the poststyloid space was extended or normal. The 5-year survival rate, relapse and distant metastasis after the treatment were estimated using the Kaplan-Meier, Log-Rank methods. Results　The rates of patients with oropharyngeal extension for these two groups were 72.1% and 16.8% respectively (P＜0.001). The rates of the cases with involvement of the 9,10,11,12 th cranial nerves were 20.9% and 6.2% respectively (P＜0.01). The rates of metastasis to cervical lymph node were 69.8% and 35.4% respectively (P＜0.01). The 5-year survival rates were 46.76% and 68.88% respectively (P=0.002 7). The local control rates were 63.7%, 78.7% respectively (P=0.086 2). The distant metastasis free survival rates were 71.7% and 84.2% respectively (P=0.046 8). These results showed that the survival rate, the local control rate were reduced and the distant metastasis was increased for patients with poststyloid space extension. Conclusions　The poststyloid space extension was an important prognostic factor with poorer treatment outcome. It is reasonable to classifiy such condition as stage T₃ of nasopharyngeal carcinoma.

　　【Key words】　Nasopharyngeal neoplasms;　Radiotherapy;　Neoplasms invasiveness;　Poststyloid space extension;　Prognosis

　　鼻咽癌分化差、恶性程度高，极易向周围蔓延而侵犯邻近组织。通过对198例患者的临床资料分析，对鼻咽癌茎突后间隙侵犯的临床意义进行探讨。

　　资料与方法

　　一、病例选择

　　198例来源于1992年12月～1993年12月在我院住院治疗的初治患者，全部病例均经病理确诊，无远处转移，全部病例均接受单纯放射治疗，放射治疗前后均有详细的CT扫描资料。全组失随访14例，随访率93％，失访按截尾数据处理。

　　二、一般资料

　　男148例，女50例，男∶女为2.8∶1,年龄19～65岁（中位44岁）。病理类型：低分化鳞癌193例，高分化鳞癌3例，未分化癌2例。按福州92＇分期标准^［1］进行临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期56例，Ⅲ期83例，Ⅳa期43例。

　　三、CT检查方法

　　所有患者均采用GE 8800型CT机从硬腭水平起向上以5 mm层厚、5 mm层距连续扫描到鞍上池水平，部分并作冠状扫描。

　　四、茎突后间隙的划分及受侵的评价标准

　　按92′福州全国鼻咽癌会议建议的分区方法^［1］：即将咽旁间隙分为以咽侧壁与翼内、外肌、腮腺间的咽侧间隙，该间隙以茎突为界，又分为茎突前间隙与茎突后间隙；以咽后壁与椎前筋膜之间为咽后间隙。茎突后间隙受侵在CT图像的表现为：① 丰满：该区软组织影两侧不对称，患侧厚度超过1.2 cm，且连续见于两个层面以上，区内密度不均匀，层厚不超过2 cm；② 肿物占据：该区见高密度肿物，脂肪间隙消失。

　　五、治疗方法及放射剂量

　　采用⁶⁰Co γ射线或直线加速器8 mV X线常规放射治疗，根据临床检查及CT所示肿瘤范围设野，50.5％（100/198）的患者采用双耳前野放射治疗，49.5％的患者（98/198）采用双耳前加鼻前野放疗。鼻咽剂量68～78 Gy（34～39次，7～10周）；颈部为前后分割野加垂直野照射，治疗量58～80 Gy（29～40次，6～11周），预防量50 Gy（25次，5周）。

　　六、统计方法

　　运用SPSS 8.0软件包，采用Kaplan-Meier方法计算生存率，Log-Rank显著性检验。生存统计时间从放射治疗开始日起。组间差异采用卡方检验。

　　结果

　　一、全组患者的生存情况

　　全组患者5年生存率59.1％，其中Ⅰ期90.0％，Ⅱ期74.0％，Ⅲ期55.0％，Ⅳa期38.0％。全组患者按茎突后间隙有无侵犯分为两组，茎突后间隙侵犯组86例，茎突后间隙侵犯率43.4％，茎突后间隙正常组112例。

　　二、其他部位侵犯与茎突后间隙侵犯的关系见表1。

表1　其他部位侵犯与茎突后间隙侵犯的关系（例次，%）

　　三、茎突后间隙侵犯与生存率

　　茎突后间隙无侵犯组5年生存率为68.9％，茎突后间隙侵犯组为46.8％，P＝0.002 7。

　　四、茎突后间隙侵犯与局部控制率和远处转移

　　茎突后间隙无侵犯和有侵犯两组5年局部控制率分别为78.7％和63.7%（P=0.086 2），两组5年无远处转移生存率分别为84.2％和71.7％（P=0.046 8）。

　　讨论

　　茎突后间隙位于鼻咽腔的侧外方，它是鼻咽癌最常侵犯的部位之一。本组资料显示茎突后间隙侵犯率为43％；此外，由于它上自颅底下连颌下、舌下间隙，故肿瘤极易通过侵犯此间隙而累及其周围其它结构。

　　一、茎突后间隙的侵犯与其它部位侵犯的关系

　　1.与口咽侵犯的关系：口咽的受累途径为咽旁间隙受侵后直接浸润和通过粘膜下淋巴管随淋巴引流而受侵犯。本组资料显示，茎突后间隙侵犯的患者口咽受累62例，明显高于茎突后间隙无侵犯者（P＜0.001），与黎福祥等^［2］、吴少雄等^［3］的报道吻合，表明口咽受累主要是鼻咽癌侵犯茎突后间隙后直接向下浸润所致。

　　2.与颅神经损伤的关系：由于第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经出颅后均从茎突后间隙内通过，因此，茎突后间隙与后组颅神经的关系非常密切，此区域的侵犯，在临床上极易导致后组颅神经损伤，而前组颅神经的损伤与之并无必然联系。本组资料显示茎突后间隙侵犯者，前组颅神经损伤为16.3％，无侵犯者为7.1％，两者差异无统计学意义（P＝0.06）；而后组颅神经损伤前者达20.9％，后者为6.2％，后者明显低于前者（P＜0.01），与顾之岳等^［4］、卢泰祥等^［5］、林祥松等^［6］报道相似。

　　3.与颈淋巴结转移的关系：鼻咽部的淋巴组织相当丰富，鼻咽粘膜有较密集的毛细淋巴管网；茎突后间隙内的颈内动、静脉前方颅底处有淋巴结的存在（属上颈深淋巴结的颈深上组），鼻咽粘膜下及咽旁间隙组织中的淋巴可直接引流到此组淋巴结，然后再向下引流至上颈深淋巴结的颈深后组。因此，茎突后间隙的侵犯与颈淋巴结的转移有密切的联系。多数作者^{［5，7，8］}认为茎突后间隙受侵往往产生同侧颈淋巴结转移。本组资料亦显示，茎突后间隙侵犯者颈淋巴结转移为69.8％，较未侵犯者的35.4％明显增高（P＜0.01）。

　　4.与颅底骨质破坏的关系：茎突后间隙的上方为斜坡后下份，内侧后方为枕骨大孔，鼻咽癌侵犯茎突后间隙后极易继续向上、向后侵犯颅底骨质，因而，茎突后间隙的侵犯与颅底骨质的破坏有着密切的联系。本组资料茎突后间隙侵犯和无侵犯颅底骨质破坏分别为20例和22例，未能显示出它们之间的密切关系，估计与病例数较少有关。

　　综上所述，茎突后间隙的侵犯、口咽侵犯、后组颅神经受累、颅底骨质破坏及颈淋巴结的转移并非孤立存在的，它们之间有着非常密切的联系，茎突后间隙的侵犯常常伴随着多个部位的受累同时存在。因此，我们在放射治疗设计时，将鼻咽、咽旁特别是茎突后间隙、颅底、上颈深淋巴结引流区设置在同一靶区内是十分必要的。

　　二、鼻咽癌的复发与转移

　　鼻咽癌放射治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，而咽旁间隙尤其是茎突后间隙的侵犯又是引起局部复发和远处转移的重要因素之一。本组资料显示，茎突后间隙侵犯者局部复发率及远处转移率均高于无侵犯者，5年生存率（46.8％）明显低于无侵犯者（68.9％），与杨贤卫等^［9］和张恩罴等^［10］的报道相似，提示茎突后间隙的侵犯是鼻咽癌预后差的征象之一。估计可能的原因为：①咽旁间隙特别是茎突后间隙的侵犯常常与多个部位的受累同时存在，在临床上属较晚期，使肿瘤易于复发和转移，使得预后较差；②由于咽旁间隙的侵犯所致的其他部位受累如颈淋巴结的转移，也使肿瘤的复发和转移率升高，预后变差；③因为过去对鼻咽癌咽旁间隙浸润的检出率低，治疗时未能包括茎后区使其处于低剂量区而成为治疗后复发和转移的“隐蔽所”。因此，茎突后间隙的侵犯是预后差的衡量指标之一，在分期中将之划归为T₃期是合理的。

　　通信作者：赵充

参考文献

　　1，刘泰福，徐国镇. 全国鼻咽癌会议纪要. 中华放射肿瘤学杂志，1992，1：204-206.

　　2，黎福祥,梁漱溟,朱小东,等. 鼻咽癌的肿瘤部位与咽旁间隙受累关系. 实用癌症杂志，1991,6:187-189.

　　3v吴少雄,曾智帆，赵充，等. 鼻咽癌咽旁间隙侵犯对预后的影响. 癌症，1998，17:286-289.

　　4，顾之岳,关月欢,潘国英,等. 鼻咽癌的CT检查. 中华放射学杂志, 1987,21:271-273.

　　5，卢泰祥,张恩罴. 鼻咽癌颈淋巴结转移下组颅神经损害与咽旁侵犯. 中华耳鼻咽喉科杂志,1990,25:231-233.

　　6，林祥松,陈明同,李建成,等. CT检查对鼻咽癌设野的影响. 中华放射肿瘤学杂志, 1993, 2:153-155.

　　7，肖光莉,蔡伟明,徐国镇,等. CT上的咽旁间隙异常对鼻咽癌T分期的影响. 中华放射肿瘤学杂志,1993,2:2-5.

　　8，张振农. 鼻咽癌侵犯咽旁间隙与颈淋巴结的关系.中华放射肿瘤学杂志,1993,2:15-17.

　　9，杨贤卫,郑国梁,林浩皋. 572例放疗前CT扫描的鼻咽癌患者的生存分析：探讨提高生存率的关键因素. 癌症,1992,11:382-384.

　　10，张恩罴,曾其祥,崔念基,等. 鼻咽癌分期的新建议（I）.癌症杂志,1990,9:103-106.

(收稿日期：1999-07-04)