支气管肺癌的纤维支气管镜检查

中国内镜杂志 1999年第2期第5卷 研究报告

作者：冯纯伟　周鑫官　吴维继　倪庆增　蒋向民　张庆震

单位：江苏省肿瘤医院胸外科(南京210009)

关键词：纤维支气管镜；肺癌；诊断

　　目的：总结纤维支气管镜诊断支气管肺癌的诊断要点。方法：采用回顾性分析讨论。结果：22年间对4 061人次进行检查，759例拟诊为肺癌。中央型肺癌655例(86.3%)，周围型104例(13.7%)。经活检和/或刷检获取病理、细胞学诊断649例(85.5%)。镜下肉眼分型：增生型397例(52.3%)，浸润型238例(31.4%)，外压型101例(13.3%)。肿瘤与支气管粘膜的生长关系可初步了解它的病理类型，粘膜皱襞的变化可了解肿瘤不同的浸润形式。肿瘤呈管壁浸润及周围型病灶建议先刷检后活检。表达气管、主支气管受侵范围以计数软骨环较为正确、方便。结论：纤维支气管镜对肺癌的诊断、鉴别诊断有重要意义，可为外科手术切除术式的选择提供有益的帮助。

　　分类号　R734.2

　　自1976年9月～1998年5月，因诊断、鉴别诊断和治疗需要，对4 061人次行纤维支气管镜检查，759例拟诊为肺癌。本文就不同病理类型镜下肉眼特点、活检与刷检的各自优势及对手术切除所能提供的帮助进行讨论。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组男性570例，女性189例，男∶女之比3∶1。年龄29～75岁，平均56.4岁。检查前X线胸片和/或CT片发现肺部肿块、阴影或肺不张757例，X线检查阴性，痰细胞学阳性者2例。其中病灶性质不明421例，诊断明确因治疗所需获取病理诊断及外科治疗，需确定病变范围者338例。

　　1.2　结果

　　中央型肺癌655例(86.3%)，周围型104例(13.7%)。经活检和/或刷检获取病理、细胞学诊断649例(85.5%)，镜下肉眼诊断110例(14.5%)，X线诊断而肉眼阴性不包括在内。本组无双源癌发现。癌发生部位、大体分型与组织学类型的分布见表1，2。

表1　肺癌发生部位与组织学类型的分类

　　注：侵及主支气管肿瘤按X线片所示定位；无分型组系镜下肉眼诊断

表2　本组中央型、周围型肺癌与组织学类型分布

　　注：无分型组未包括在内　　支气管镜下肉眼分型^［1，2］：增生型：397例(52.3%)，腔内有肉芽状、菜花状或结节状等突起新生物；浸润型：238例(31.4%)，粘膜充血水肿、增厚或管壁粘膜呈纵形皱襞，管腔明显狭窄，甚至闭塞；外压型：101例(13.3%)，气管或支气管腔由于外压明显变形，粘膜表面正常。在周围型中有23例(3.0%)，其中包括X检查阴性、痰细胞学阳性者2例，见分泌物增多或溢血。

　　2　讨论

　　镜下肉眼观察对初步确定肿瘤的组织学类型是十分有益的。本组资料显示：中央型肺癌均有内镜肉眼诊断，鳞癌占肺鳞癌总数的95.8%(322/336)，未分化癌占肺未分化癌总数的84.6%(99/117)，腺癌占肺腺癌总数的55.3%(63/114)。周围型以间接或无征像为主，占肺腺癌的44.7%(51/114)。腺癌在中央型中的比例增高在某种程度上说明肺腺癌发生部位分布有所变化，当然这也可能与周围型病灶多数以刷检涂片获取诊断，部分涂片难以分型有关。上叶肺癌的发生率最高占肺癌的54.7%(415/759)，但左右上叶发生率无统计学意义(P＞0.05)。大多数中央型鳞癌表现为菜花样生长，少部分为粘膜下浸润替代了支气管粘膜上皮阻塞管腔。腺癌与未分化癌生长形式雷同，以粘膜下浸润为主，少数能见到赘生物，粘膜下肿瘤可见息肉样或结节样生长，一般无坏死物覆盖，表面粘膜充血可见扩张的细小血管增生，软骨环不清。当肿瘤增大突破粘膜达支气管腔，可有坏死物覆盖。周围型常可见肺门淋巴结转移致叶开口狭窄、闭塞征象。我们体会除观察原发灶肿瘤的直接征象外，声带、隆突或间嵴增宽及固定等淋巴结肿大所致的间接所见亦应列入检查常规，有助于治疗前TNM分期。

　　镜下仔细分析支气管粘膜皱襞的变化可间接了解肿瘤不同的浸润深度。当原发于支气管粘膜下肿瘤侵及固有膜和外肌层时，使略带有白色的正常纵形皱襞消失，粘膜表面不规则肿胀、粗糙。由于浸润生长在一有软骨环包绕的相对固定区域，随肿瘤进一步浸润生长使外肌层增厚引起管腔压迫、狭窄，可出现比正常纵形皱襞更粗糙、增厚和肿胀明显的不规则‘第二纵形皱襞’^［3］。支气管叶或段开口‘第二纵行皱襞’增粗、扭曲及中断和血管扩张，常提示有肺门淋巴结转移。这是因为肿瘤与周围叶和叶间淋巴结的距离很近，以致原发瘤融合淋巴结使二者也难以区分，临床有时指TN型^［4］。未分化癌侵及支气管全周可出现环样狭窄。了解这些支气管粘膜肿瘤受侵的肉眼表现，可帮助确定肿瘤侵及范围。

　　内镜下发挥活检、刷片各自优势，可高质量获取病理学或细胞学诊断。活检和刷检除可明确疾病性质外，对小细胞和非小细胞肺癌的治疗方法选择起决定作用。中央型鳞癌以赘生物突出支气管腔内无正常粘膜覆盖为多见，活检较易获取。当表面有假膜或坏死物覆盖、肿瘤较大已伴有部分坏死，尤其是肿瘤已跨区域生长，如下叶原发病灶在中间段支气管或上叶在主支气管见到新生物，在其表面钳取很难得到肿瘤活性细胞，应在同点行多次钳夹，并每次观察咬取组织是否新鲜。表面浸润性生长可见粘膜粗糙、不平，支气管开口狭窄甚至闭塞，活检时感觉质地较硬，选材点应取病变最明显处，可采取先刷检后活检，避免活检出血影响涂片质量。周围型病变一般不能发现病灶或仅有间接征象，依照X线胸片定位经相应段开口盲目活检，部分病人能获取病理组织，但刷检涂片为主要手段。腔内有血性分泌物或粘液溢出者，刷检检出率较高。本组104例周围型病变，细胞学诊断为85.6%(89/104)，病理诊断为33.7%(35/104)，亦说明刷检对该类型检查的优越性。活检与刷检的先后顺序应根据病变的生长类型和解剖部位综合考虑，对增生性改变应先作活检，而管壁浸润型病灶预计活检有困难应先刷检，尤以未分化癌在钳夹时常造成组织严重挤压影响诊断，而刷检却无此弊端，但刷检的最大不足是时有难以分辨肿瘤的组织学类型。我们提倡刷检后宜将毛刷退至镜端与镜管一并退出，避免脱落细胞被腔道刮脱，确保涂片质量。

　　纤支镜除为临床提供病理类型诊断外，亦应为外科手术切除术式的选择提供参考意见。肺癌外科切除以肺叶为基本单位，中央型肺癌病灶在叶支气管开口以下，则从叶支气管开口切除就能保证切缘阴性。肿瘤侵及叶开口以上或中叶、下叶病灶侵及中间段，上叶开口侵入主支气管，术式选择就必须考虑采用支气管袖状切除或全肺切除。由于肿瘤周边浸润至粘膜下，依靠活检病理确定确切边缘是难以做到的，但仔细描述肉眼所见可使外科医师在术前知晓病变范围，帮助确定手术切除范围，选择合理术式。我们从实践中发现，依据镜身所标刻度单位反映支气管、主支气管近端受侵范围时有误差，使切除范围难以估计，而采用计数支气管、主支气管或气管软骨环较能方便表达，尤其对气管肿瘤检查最为有益。如肿瘤已达主支气管，则以侵及隆突下第几软骨环；肿瘤达上叶开口以外，则以上叶开口上下第几软骨环描述。气管肿瘤根据部位以隆突、环状软骨依需而计。当然术式应用仍应参照X线、CT检查综合考虑。

　　参考文献

　　1　梁永茂.纤支镜直视所见分类及常见疾病的镜下表现.内镜，1993；10(2)：104

　　2　李秀环，李秀夙，江丽洁.纤维支气管镜检查对肺癌的诊断价值.内镜，1994；11(2)：87

　　3　Kenkichi Oho,Ryuta Amemiya.Practical Fiberoptic Bronchoscopy.2nd ed.Tokyo:Igaku-Shoin Ltd，1984：68～93

　　4　Akira Suzuki,Yutaka Nishiwaki.Lung Cancer Diagnosis-A Roentgeological Handbook.1ed. Tokyo:Kyowakikaku Tsushin，1986：52

(1998-12-15收稿　刘少华审稿)