胰腺癌非手术疗法的治疗进展

董宗俊

　　在西方胰腺癌在癌症死亡中占第5位。该病发病率只有3％，而在癌症死亡中却占5％。多数病人有局部的浸润或转移，总体切除率很少有超过20％的。只有手术才对胰腺癌的长期生存起主要作用的认识是估计过高。随着对疾病知识和理解的深入人们开始寻求对其进行非手术疗法。

　　化疗　胰腺癌辅助化疗的研究是很多的，但很少用随机试验的。尽管有很多药应用过，但只有一种药其治疗缓解率在20％以上，它是5氟尿嘧啶(5FU)。但它在晚期癌的治疗结果却令人失望。

　　最近一种新的化疗药物吉西他滨在胰腺癌治疗中受到重视。它的前体在细胞内转换成细胞毒性磷酸化代谢产物。它长期在细胞内潴留抑制了DNA的合成。早期试验显示，可减轻胰腺癌的疼痛，改善生活质量，恢复正常日常活动。一组44例病人每周用800～1500mg/m2，连用3周，休息1周。5例部分缓解率11％，14例病情平稳至少4个月，中位生存期5.6个月。该药副作用少且轻，只有4.6％由于药物毒性中止治疗。

　　放疗　目前很少资料支持对晚期胰腺癌用放疗。

　　辅助治疗　50％以上的接受过“根治性”切除的胰腺癌病人会出现局部区域复发而无远处转移。手术本身对改善5年生存率只能起有限的作用。关键的因素仍然是疾病的分期和肿瘤是否彻底清除。目前要最大限度地改善病人生存状况可通过增加胰腺癌的切除率和术后加用全身或局部治疗以降低肿瘤的复发。

　　术后对局部瘤床作外射线放疗(EBRT)应可以改善局部病变的控制，但单纯EBRT不能控制镜下已经出现的转移。术中放疗(IORT)和EBRT单用或合用均不能改善生存期。

　　一项研究中，41例接受胰十二指肠切除前进行放化疗，27例采用标准分割放化疗，14例接受快速分割放化疗，19例采用切除术后辅助放化疗。结果术前放化疗的无局部复发，10％出现腹腔内转移。术后放化疗的局部或区域复发的为21％。目前的研究显示，吉西他滨是一种使人类胰腺腺癌细胞对放射线有强烈敏感的致敏剂，可导致出现一些新的辅助治疗方案。

　　新的治疗药物　过去20年中对恶性肿瘤的分子学基础了解有了显著的进步。临床医师和基础科研人员结合开发了新的治疗恶性肿瘤的途径从而也会改变对胰腺癌的治疗。

　　随着对癌症分子生物学研究的进展，使得科学家能准确地针对细胞合成复合物的路径，抑制这条路径已成为一种潜在的治疗方法。基质金属蛋白酶(MMP)是水解蛋白酶，每一种在细胞外基质(ECM)中都有不同的底物特性，而且显示出在其降解过程中起重要作用。MMP的活性决定于激活的MMP水平和金属蛋白酶的它的特异性组织抑制物。激活的MMP和组织特异性抑制物之间的失衡导致ECM的降解和肿瘤的侵袭。现已经开发合成一些广谱的MMP抑制剂，第一个进入临床试验的是巴马司他(batimastat)，其可溶性低，从而开发出一种相关的低分子量可溶性强的marimastat。已用于不能切除胰腺癌的Ⅱ期、Ⅲ期临床试验。1999年11月有报告，414例晚期胰腺癌随机分组接受3个剂量(25mg、10mg、5mg，每天2次)与吉西他滨1000mg/m2相比较。初期病死率分析表明，在治疗组之间生存率没有差异。但用Cox比例风险模型，在吉西他滨或marimastat25mg组间生存率没有显著差异。但两组比低剂量组的生存期有明显的延长。用marimastat25mg治疗局部病变的中位生存期是200天，而对有转移的病人是89天。这些资料提示marimastat在某些晚期胰腺癌的治疗中有作用，而吉西他滨对转移性胰腺癌有特殊的作用。

　　结论　多年来，许多医师认为，胰腺癌的治疗只能是估息性治疗。随着诊断技术的提高，监护治疗措施的改进，专科治疗中心的建立和对该病重新产生兴趣意味着可对胰腺癌施行切除术，加上辅助治疗能使5年生存率达到或超过20％。这种新的疗法须要在非胰腺病专科医师、外科医师、内科医生、肿瘤科医师等观念性上的转变。在新千年的到来，对胰腺癌分子学基础理解的进步能够导致胰腺癌非手术治疗的进展。

2000.11.23

中国医学论坛报