晚期大肠癌的手术治疗

中国实用外科杂志 2000年第10期第20卷 专题笔谈-晚期消化系肿瘤的治疗

作者：董新舒

单位：哈尔滨医科大学第三临床医学院腹外科 150040

　　目前我国临床上治疗的大肠癌绝大多数为进展期癌，其中一部分属于晚期，所以对于晚 期大肠癌的治疗是大肠癌诊治中的热点问题之一。所谓晚期大肠癌应该包括初发晚期癌及复 发癌两种。晚期的表现一是远隔转移，另一种为局部浸润至其它器官者，前者多宜采用非手 术治疗，而后者则可考虑手术治疗。

　　一般认为大肠癌多为限局性生长，浸润者少见，结直肠癌位于腹腔的四周及盆腔，其毗邻 的器官多与重要的生命体征关系不大。所以临床上如遇到病期较晚、肿瘤较大时浸润至其 它器官，合并其它器官切除对病人的影响不大，而且就病人本人来讲，尽管是已属晚期也不 能消极等待，应采取积极的态度进行手术治疗，可以延长病人的生存期限。现就有关问题讨 论如下。

　　1　晚期大肠癌的发病率

　　所谓晚期者包括初发晚期癌及复发癌，一般文献报道在这些病人中初发者约占40%而复发 者约为60%。就初发部位而言，直肠癌的复发及晚期者最多见，其次为乙状结肠及升结肠癌 。

　　我科1975～1998年收治结肠癌1166例，其中与其它器官粘连浸润而行其它器官联合切除者 41例，占全部病例的3.5%，位于右侧结肠者16例，位于左侧结肠者25例。同期共收治直 肠癌2356例，其中须行联合切除者117例(占5%)。

　　2　手术治疗

　　对这样的晚期大肠癌病人应积极采取手术治疗的方法。大部分可以行姑息性手术，一部分 还可以行根治手术。

　　本院行联合切除器官的41例结肠癌中，联合行肝部分切除5例、胆囊切除2例、胃大弯部分 切除 3例、胰十二指肠切除1例、肾切除1例、输尿管部分切除1例、脾切除2例、脾胰尾联合切除4 例、子宫切除7例、卵巢切除11例、膀胱部分切除4例，其中合并2个以上器官切除者15例。

　　直肠癌117例中27例行盆腔器官全切除(TPE)，合并子宫及附件联合切除者54例，单纯联合 卵巢切除者11例，男性合并前列腺部分切除者7例，膀胱部分切除者18例。

　　3　晚期大肠癌手术治疗的效果

　　由于对晚期大肠癌施行了其它器官联合切除，其中一部分尚可以达到根治的程度，所以其 治疗 效果令人满意。即或不能达到根治，行姑息性手术治疗(肿瘤局部切除、短路手术、造口术 、 血管结扎术等)对于减轻症状、为综合治疗提供条件也是很有益处的。我院41例结肠癌术后 生存超过5年者22例，5年生存率为53.8%，最长1例生存达13年。117例直肠癌中27例行盆腔 器官全切除者至今术后达到5年者为21例，有9例生存5年，生存率为42.8%；另12例多数死 于肿瘤的再次复发，少部分死于合并症。而联合一部分器官切除的90例的5年生存率达46.7 %(42/90)。从上面的结果可以看出，尽管是晚期，但只要是采取积极的态度进行手术切除， 对于延长病人的生存期是有作用的。

　　4　讨论

　　4.1　晚期结肠癌联合脏器切除率

　　结肠癌浸润至其它器官合并切除的比例，自1953年以来许多学者进行了报告(见表1)。

表1　晚期结肠癌合并切除率

　　本组合并切除的比例低于国外文献报道，分析我院的情况，相当严重晚期、失去了手术 探查机会者多见可能是其原因。

　　4.2　全盆腔器官切除术的意义

　　至今对于初发晚期癌及复发直肠癌治疗的看法尚不一致，既往认为已属晚期不宜再次手术 ，仅采用放疗、化疗等姑息治疗的方法来缓解症状。近20年来随着诊断方法的进步，对于原 发灶可以做出癌症进展程度的判断，可清楚地判定原发灶的浸润范围，所以外科医生可选择 其中的部分适合病例进行TPE。大部分病人可以达到根治目的，日本固武健二郎^［5］ 等的报告总结了国内外许多学者的观察结果，认为该术式对延长生存期有重要意义，生存情 况见表2。

表2　全盆腔器官切除术的5年生存率

　　4.3　TPE后的尿瘘造设

　　全盆腔器官切除术的尿瘘造设是该手术的难点之一，易出现合并症。日本有学者主张回肠 带膀 胱术或结肠带膀胱术^［6～8］。我们认为，由于此方法所采用的肠管不具有膀胱的神 经反射及逼尿功能，因此始终有一部分残留尿液，造成尿路感染，严重者可以导致肾功衰竭 。我们多数采用双输尿管直接腹壁造口术，然后输尿管内置硅胶导管2个月以上，这样大多 数一方面可以使尿液不断排出也可以防止造口的狭窄。但是这种尿瘘造设方法有时可以发生 输尿管血运障碍造成的坏死，继之出现狭窄。本组中有3例发生这种合并症，且发生了严重 肾盂积水、肾功不全，有1例发生严重泌尿系统感染、霉菌感染，经治疗痊愈。

　　4.4　TPE后盆底腹膜的修复

　　由于本术式盆腔腹膜缺损过多，粗糙的创面比较广泛，易造成术后粘连梗阻，所以如何修 复盆腔腹膜、消灭粗糙创面是该术式的难点之一，许多学者致力于此。有人主张以带蒂的大 网膜包裹事先排列好的小肠填塞盆腔，可以防止肠粘连梗阻^［9］，有人将回肠末端 的系膜固定于腹壁^［10］，也有人采用肌皮瓣填塞的方法修复盆底腹膜^［11］ 。我们认为如缺损不特别多，尽量直接缝合盆底腹膜；缺损过多时，多采用大网膜修复及合 成 材料修复的方法较好。本组27例中仅1例术后发生了粘连梗阻。这也是该手术成功的关键环 节。

　　4.5　合并切除时的注意事项

　　4.5.1　力争根治　对于晚期肿瘤实施合并其它器官切除，尽管大多数情况下手术并不复杂 ，但手术对病人的打击比较大，因此从肿瘤治疗原则而言，应避免姑息性的大手术，也就是 说既然决定行合并切除，则应力争根治。

　　4.5.2　重视合并切除后的综合治疗　从大肠癌的生物学特性而言，多为高、中分化腺癌， 生长速 度较慢。但是从本组晚期大肠癌的资料来看多为低分化腺癌及粘液腺癌，这些类型极易侵犯 其它器官，预后不佳，所以术后选择适当的综合治疗(化疗、放疗等)，也是保证手术成功的 重要因素。

　　4.5.3　对肿瘤浸润范围的判断　许多学者的研究指出术中肉眼判定与术后病理学诊断的一 致性很差，如本组41例浸润其它器官的癌中，术后仅13例得到了病理证实。从中可以看出术 中很难确切判定有无癌的浸润，其中一部分可能确实无癌的浸润，仅为炎性粘连较重，而误 诊为癌浸润；另一部分可能确有癌浸润，但病理报告为无癌浸润。分析出现的原因，一是虽 侵及了浆膜，但在病理处理时没有切到浸润的部位(不做连续或相对连续切片很难绝对办到) ；二是可能漏检了在炎症粘连组织中的少量癌细胞。

　　对于这些病例我们积极主张进行联合切除，一般情况下手术并不复杂，而对于合并切除比 较困难的大手术，应力争判断清楚后进行，如合并胰十二指肠切除等。

　　4.5.4　加强围手术期的处理　由于合并其它器官联合切除的手术范围较大，对病人的打击 大，且由于这些晚期病人多半病期较长，全身状态较差，易发生低蛋白血症、离子紊乱等， 所以围手术期的处置至关重要。我们多采用术前术后TPN治疗，且有时合并应用生长素及生 长抑素等，以保证围手术期的平稳渡过。

　　在诸多的合并切除术中，肝曲结肠癌合并胰十二指肠切除术对病人的打击最大， 除上述手术前后的处置外，术中操作也十分重要，操作一定要仔细，缝合一定要严密。

参考文献

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(2000-05-20收稿)