胃癌病人围手术期营养支持探讨

腹部外科 2000年第4期第13卷 专题讨论

作者：颜廷华　李开梓　苏忠学

单位：颜廷华（277606　山东省微山县枣庄矿业集团公司滕南医院普外科）；李开梓（277606　山东省微山县枣庄矿业集团公司滕南医院普外科）；苏忠学（250020　山东省立医院普外科）

关键词：胃癌；围手术期；营养支持

　　【摘要】　目的　探讨围手术期营养支持对胃癌病人的影响。方法　将1996年1月～1999年12月收治的进展期胃癌86例， 随机分成营养组(47例)和非营养组(39例)。 营养组术前16例接受TPN支持， 术后全部接受PN或EN支持； 非营养组常规静脉输注葡萄糖及盐水。结果　两组无死亡病例； 营养组平均住院天数、 并发症发生率与非营养组相比有显著差异(P＜0.05)； 营养组病人血浆白蛋白水平、 末梢血淋巴细胞计数提高(P＜0.05)。结论　加强进展期胃癌病人的围手术期营养支持， 可缩短病人住院时间， 减少并发症， 增强机体免疫力。

　　临床上进展期胃癌病人常伴有不同程度的营养不良， 以致不能耐受手术或其它抗肿瘤治疗， 影响病人预后。 现将近年来收治的86例进展期胃癌病人围手术期进行营养和非营养支持治疗的结果加以总结， 报告如下：

　　资料与方法

　　一、 一般资料： 本组病例为1996年1月～1999年12月收治的进展期胃癌共86例， 均经病理证实。 其中男56例， 女30例， 年龄41～72岁。 随机分为营养组(PN或EN)和非营养组(N-PN或N-EN)。 PN(EN)组47例， 其中16例术前因幽门梗阻等原因于术前一周行TPN支持， 全部病例术后24小时开始行PN支持， 3～5天后过渡到EN支持。 能量来源为葡萄糖、 脂肪乳、 氨基酸或氨素、 能全素等。 对照组为同期收治的进展期胃癌39例， 其中8例病人因营养不良术前给予静脉输液， 能量来源为葡萄糖。

　　二、 营养方案设计： 一般给予非蛋白热卡30 kcal/kg/d， 氮为0.24 g/kg/d。 因多数病人机体营养不良、 各器官代谢功能低下， 第一天应给予总量的1/3～1/2， 2～4天内达到全量。 PN病人非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳(Intralipid)组成， 各占非蛋白热卡的65%和35%左右。 氮的供给一般采用凡命(Vamin)， 热氮比为120～130∶1； 蛋白质的补充则根据血浆白蛋白值， 力求维持在32～35 g/L以上。 维生素的补充采用Vitalipid和Soluvit， 因短期内营养支持， 微量元素可不考虑。 电解质的补充则根据血生化指标灵活掌握。 应用EN支持的病人多由PN过渡而来， 或术后直接行EN支持， 其热量也应逐渐增加， 我们一般用氨素或能全素作能源。

　　三、 途径与方法：进展期胃癌病人的围手术期营养支持一般时间较短，可经周围静脉途径，将能源底物葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等注入三升静脉营养袋内，混匀后输入体内。EN支持的病人，术前插胃肠减压管时一同将营养管插入，术中将营养管送至空肠上端，术后通过营养管行EN支持。通过营养管喂饲时，应先滴注温生理盐水，当肠功能恢复后，开始以25～50 ml/h速度滴注，以后每8～12 h递增25 ml/h，实际输入以病人能耐受作调整，不要同时增加速度和浓度，否则可能引起心慌、腹泻等症状。

　　结　　果

　　营养支持组与非营养支持组病人治疗效果比较(表1)。 营养组平均住院天数、 并发症发生率与非营养组相比有显著差异(P＜0.05)。 PN(EN)组支持前后血浆白蛋白水平和末梢血淋巴细胞计数比较(表2)。 营养组病人血浆白蛋白水平、 末梢血淋巴细胞计数提高， P＜0.05。

表 1　营养支持组和非营养支持组治疗比较

表 2　PN(EN)组支持治疗前后血浆白蛋白水平

和末梢血淋巴细胞计数比较

　　讨　　论　　已知荷瘤状态下三大营养物质代谢异常， 葡萄糖无氧酵解增强， 体脂动用， 释放致血中的甘油和游离脂肪酸增加， 骨骼肌蛋白质合成减少而分解增加， 致骨骼肌群蛋白质储存减少。 分解的肌肉蛋白除部分被肿瘤摄取外， 其余被用作糖异生前体或供肝脏合成急性相蛋白， 从而使整体蛋白质更新率增加， 分别高于非肿瘤病人和正常饥饿者的32%和35%^［1］， 最终导致病人严重贫血和低蛋白血症。 免疫学检查显示NK细胞和CD₄活性低下， 而CD₈活性却高于正常， CD₄/CD₈比值下降^［2］。 如此时施行手术， 不仅病人难以耐受手术， 既使强行手术， 术后也会增加并发症和死亡率， 延长住院天数。 因此， 在围手术期应加强营养支持， 提高血浆蛋白水平和末梢血淋巴细胞总数， 改善营养状况， 从而增加病人对手术的应激能力和机体抵抗力。

　　部分进展期胃癌病人， 因就诊时间较晚， 机体处于严重营养不良状态， 各器官功能低下， 此时进行营养复苏不要强度过大， 力图在短时间内改善机体营养的想法是错误的。 应循序渐进地提供营养， 按照体重和病情定出合理的能量与蛋白质需要量。 反之有可能引起复饲综合征^［3］， 导致静脉压升高、 心脏扩大及呼吸困难等。

　　PN采用三升静脉营养袋， 简化了静脉营养的实施， 减轻了护理的工作量， 减少了营养液污染和并发感染的机会， 增加了输注营养液的安全性。 同时， 营养液均匀的输注避免了因营养素不平衡输入产生的并发症。

　　EN支持一般手术后3～5天由PN过渡而来。 EN能促进胃肠功能恢复， 改善胃肠内粘膜上皮的营养， 促进其再生修复。 同时也可防止肠道菌群异位， 减少腹腔感染的机会， 在营养支持方面明显优于PN， 应优先选用。

参考文献

　　1，曹伟新，林言箴，尹浩然，等.术前静脉营养在胃癌治疗中的作用.中华外科杂志，1995，33：265～268.

　　2，刘敦贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995，15：327～328.

　　3，王文治.术前准备与营养支持.中国实用外科杂志，1998，18：716～717.

(收稿： 2000-02-12)