双介入治疗中晚期肝癌29例分析

中国实用外科杂志 2000年第10期第20卷 论著

作者：张贵德　宋希江　张桂成

单位：渤海石油职工医院外科天津，300452

　　关键词： 肝癌；介入治疗

　　【摘　要】　目的　寻找治疗中晚期肝癌安全、可靠、有效的方法。方法　采用双介入治疗，即经股动脉插管超选择肝动脉灌注和栓塞(THACE)，同期行B超或CT引导下经皮穿刺瘤体内注射无水洒精(PEIT)，治疗失去手术机会的中晚期肝癌29例。结果　随访3～24个月。死亡9例，12例存活3～10个月，7例存活10～24个月，1例已超过2年。本组未出现明显并发症。结论　双介入治疗中晚期肝癌能有效地延长病人生存期，提高病人生存质量，是中晚期肝癌综合治疗中一种有效可行的方法。

Double interventional treatment for hepatocarcinoma in middle-late stage:analysis of 29 cases.

Zhang Guide,Song Xijiang,Zhang Guicheng.

　　(Department of Surgery,Bohai Petroleum Hospital,Tianjin 300452)

　　【Abstract】　Objective　To find a safe,reliable and effective method to treat carcinoma of the liver in middle-late period.Methods　The procedure of double interventional treatment were taken from July,1995 to May,1999.The catheter could be sent to hepatic artery of selectivity to be pouring and embolizing by transfemoral artery.At the corresponding period,percutaneous ethanol intratumor(PEIT)could be done with the help of B-ultrasound or CT.29 cases received this method.Results　Follow-up lasted three to twenty-four months,9 cases died,12 cases survived three to ten months,7 cases survived ten to twenty-four months,one case has survived over two years.All of them had no complication.Conclusion　The method can lengthen the time of patients' survival,and improve the quality of patients'survival.It is an effective and feasible method for carcinoma of the liver in middle-late period that can not be operated.

　　【Key words】　Liver carcinoma　Interventional Treatment

　　中晚期肝癌在处理上往往因条件差，瘤体大，切除率低，而治疗效果不佳。因此各种治疗肝癌的方法应运而生。1995年7月至1999年5月，我们采用双介入方法，即经皮股动脉插管肝动脉栓塞术或灌注化疗，同期行B超或CT引导下经皮穿刺注射无水酒精。治疗中晚期不能手术肝癌29例，疗效满意。现总结如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　男27例，女2例。年龄38～74岁。原发性肝癌25例，继发性肝癌4例。18例穿刺活检病理确诊。有23例伴有不同程度肝硬化，HBsAg阳性24例，同时有门静脉高压症10例。肿瘤直径5～10cm者19例，＜5cm 3例，＞10cm 4例，弥漫性肝癌3例。AFP阳性21例。肝功能Child A级15例，B级12例，C级2例。

　　1.2　治疗方法

　　一般均采用Seldinger法，经动脉插管，先做腹腔动脉造影，而后超选动脉，进行化疗和栓塞。采用一次大量用药，化疗药5-FU 1000mg，阿霉素(ADM)10～30mg或卡铂400mg，丝裂霉素(MMC)20mg，白介素-Ⅱ 200～300万单位，氟美松10mg。先灌注化疗，根据肿瘤位置、多少，肝功能情况同时进行栓塞治疗，栓塞剂采用明胶海绵或超化碘油，每1～3个月重复治疗1次。B超或CT引导下经皮穿刺注射无水酒精方法，依据肿瘤部位，采用左侧卧位或平卧位，用7～9号长25cm的穿刺针定位后将无水酒精缓慢注入肿瘤中心区域，为防止局部引起的疼痛，可在注射完酒精后，用2%利多卡因边注入边拔针。每1～2周注射1次，5～7次为1疗程，休息2～3个月重复。注射量根据肿瘤大小，按1∶1和1次计算。治疗期间积极保肝治疗。

　　1.3　并发症

　　多数病人治疗后3～5d有不同程度体温升高(37.5～39℃)，有2例体温达39℃以上，持续1周左右。有不同程度恶心、呕吐。局部灌注或栓塞后，右上腹痛占60%，有一过性局部注射部位红肿1例。

　　1.4　结果

　　右肝动脉栓塞11例，左肝动脉栓塞5例，化疗药灌注治疗13例，B超引导下注入酒精12例，CT定位下注入酒精17例，完成2～6疗程不等。随访3～24个月，死亡9例。其中4例死于肝衰，3例死于上消化道出血伴癌广泛转移，1例死于肺心病，1例死于肾功能衰竭。12例存活3～10个月，7例存活10～24个月(其中1例仍存活，已超过2年)。

　　2　讨论

　　目前，肝癌治疗首选手术切除，介入治疗是对无法切除的肝癌综合治疗的重要手段之一^［1］。肝癌的血供95%以上来源于肝动脉，门静脉血供仅占极小部分，肝癌生长活跃需要大量的血和氧^［2］。因此，肝动脉栓塞能使肝癌血供减少90%左右，造成肝癌缺血缺氧坏死。抗癌药杀伤癌细胞的效果，取决于药物的有效浓度与活性持续时间的乘积，药物浓度增加1倍，杀伤癌细胞的数量可增加10～100倍，动脉内给药使肝内保持高浓度，其浓度可较静脉注射高2～6倍。动脉内给药又可减少抗癌药与血浆蛋白的结合，并不同程度地减缓局部血流，如此可提高疗效2～10倍，且全身毒副反应较轻^［3］。在肝动脉栓塞的情况下，门静脉对肝肿瘤供应代偿性增加，栓塞后肿瘤易复发，长期生存率依然较低。

　　为了提高疗效，造成肿瘤缺血性和化学性坏死、缩小，起到双重灭癌作用，采用超声或CT引导下瘤内注射无水酒精。对于小肝癌(直径＜3cm)疗效较好，有效率90%～100%，对于较大肝癌在行肝动脉栓塞期间，行多点肿瘤无水酒精注射，可提高其疗效^［4］。酒精注射疗效主要利用高浓度酒精(＞99%)具有脱水、固定作用，直接作用于组织则能使之变性坏死的特性。自1983年日本千叶大学医学部第一内科首先用此法治疗肝癌，国内自1986年逐渐开始用于治疗中晚期肝癌，报道日见增多^［5］。肝癌在明确诊断后自然死亡时间国内报道2～6个月^［6］。本组11例存活3～10个月，9例存活10～24个月，明显延长生存期。实践证明，单个病灶、小肿瘤以及联合其它治疗，无水酒精注射肝癌的效果较好；对病灶多、体积大的病例效果较差。较大的肿瘤多有肝内转移，宜先肝动脉栓塞后再注射治疗。如病人重度黄疸、中等量以上腹水，特别是肝前性腹水，凝血机制差，有出血倾向，全身情况差，门静脉有广泛癌栓或全身转移，洒精过敏者视为禁忌。如肝功能不全，肿瘤占据率＞70%者应行肝动脉栓塞治疗。

　　治疗期间积极保肝、支持疗法。无水酒精瘤内注射治疗肝癌尚处于摸索和发展阶段，每次注射剂量，间隔时间以及总量等问题仍无统一意见。对于有手术指征的病人，多数认为肝切除术是最有效的治疗方法。对于不能切除的中、晚期肝癌采用双介入治疗，操作简单，近期疗效可靠，值得推广。

参考文献

　　1，朱上林，王天翔.肝癌双插管介入治疗.临床外科杂志，1997；5(6)：321

　　2，朱建新，侯新，李严豪.肝胆疾病介入诊疗技术.广州：广东科技出版社，1996：129

　　3，贾雨辰，刘小奇.肝癌介入治疗进展.实用外科杂志，1991；11(5)：271

　　4，易玉海，张金山.介入放射学在普外科的应用.普外临床，1997；12(3)：147

　　5，王悦华，刘乐雄.肝癌的非手术局部疗法.普外临床，1994；9(3)：130

　　6，王建华，林贵，顾正明，等.肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌.中华肿瘤杂志，1992；14(4)：276

(2000-06-16收稿　2000-07-10修回)