儿童糖尿病

　　糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起的糖、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱的慢性全身性内分泌代谢病。糖尿病可分为原发性和继发性两类，以原发性占极大多数。原发性又分两型：胰岛素依赖型（IDDM，即I型）和非胰岛素依赖型（NIDDM，即Ⅱ型）。儿童糖尿病绝大多数为1型。病情多较成人重，易引起酮症酸中毒。

　　【病因和发病机制】

　　胰岛素具有促进糖利用，促进蛋白质、脂肪的合成作用。当胰岛素分泌不足时，葡萄糖的利用减少，能量不足使机体乏力、软弱，组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感,引起多食。血糖不能利用，肝糖原合成减少，糖原异生增加使血糖增高，超过肾阈值，引起渗透性利尿（多尿）、电解质失衡和慢性脱水，进而产生口渴多饮。因蛋白质合成减少，使生长发育延迟和抵抗力降低易继发感染。由于脂肪的分解使机体消瘦。因脂肪代谢障碍，中间产物不能进入三羧酸循环，使乙酸乙酸、ß羟丁酸和丙酮酸等酮体在血中堆积，形成酮症酸中毒。

　　I型糖尿病的发病与遗传、病毒感染、自身免疫反应等多种因素有关。目前认为第6号染色体短臂上具有组织相容抗原基因的人，在病毒感染或其他因子触发诱导下，容易产生自身免疫反应，直接或间接地损伤了胰岛ß细胞，使胰岛素分泌功能低下而发病。

　　【临床表现】

　　小儿糖尿病起病较急，常见症状是多尿、烦渴、消瘦、软弱和疲乏。多食症状有的不明显，有时遗尿成为婴幼儿的早期症状。约有40％的患儿第一次就诊时表现酮症酸中毒昏迷。多因急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等诱发。表现为呕吐、腹痛、肝大、严重脱水和酸中毒致休克、昏迷甚至死亡。

　　少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下降等为主，病程久而治疗不当者可影响生长发育。

　　实验室检查

　　尿糖阳性，空腹血糖增高，葡萄糖耐量试验异常，血脂增高。酮症酸中毒时尿酮阳性，血酮增高，血气分析结果异常，二氧化碳结合力及PH值降低，血清钠、氯低于正常、钾在治疗前多正常。血常规白细胞总数增高，中性粒细胞增高。

　　【治疗原则】

　　①控制饮食；②防治低血糖和酮症酸中毒；③胰岛素替代疗法。

　　目前

　　糖尿病患儿只要实行了合理的教育管理与治疗，寿命不断延长，生长发育亦大多不受影响。

　　【护理评估】

　　l. 病史 询问起病之前有无急性感染史，重点了解患儿有无多尿、多饮、多食、消瘦病史，是否经常发生皮肤疮疖及遗尿现象，有无糖尿病家族史。

　　2．身心状况 注意检查患儿有无脱水体征、有无休克及昏迷。评估患儿及家长对糖尿病的认识程度和所持态度。

　　3．辅助检查 及时了解血糖、尿糖、尿酮等检查结果。

　　【常见护理诊断】

　　1．营养失调，低于机体需要量 与胰岛素缺乏致体内代谢紊乱有关。

　　2．排尿异常 与渗透性利尿有关。

　　3．有感染的危险 与抵抗力下降有关。

　　4．执行治疗方案无效（ineffective management of therapeutic regimen）与知识缺乏及患儿的自控能力差有关。

　　5．潜在并发症

　　（l）酮症酸中毒：与急性感染、过食导致酸性代谢产物在体内堆积有关。

　　(2）低血糖或低血糖昏迷：与胰岛素过量有关。

　　【预期目标】

　　1．患儿及家属能讲出控制饮食的目的及具体做法，并能自觉坚持饮食疗法。

　　2．患儿排尿恢复正常，脱水及酸中毒得到迅速纠正。

　　3．住院期间患儿没有新的感染发生。

　　4．患儿及家属能讲出胰岛素运用的注意事项，能自行进行尿糖的检测及胰岛素的注射，并表示愿意遵循治疗方案。

　　【护理措施】

　　1．控制饮食 控制饮食是护理工作的重要环节，用易懂的语言向患儿及家属讲解其重要性与具体做法，使之自觉遵守；每周测体重1次，待病情稳定后根据患儿年龄定期测体重与身长，因生长速度可作为小儿糖尿病代谢障碍得到控制的1个指标；遵医嘱给低糖饮食或按营养师要求提供饮食。营养需要量与相同年龄、性别、体重及活动量的健康儿相似，每日所需热卡=1000+（年龄X80～100），热卡分布为碳水化合物占50％，蛋白质占20％，脂肪占30％。全日热量分三餐，1/5、2/5、2／5，每餐留少量食物作为餐间点心。每当游戏运动多时给少量加餐（加 20g碳水化合物）或减少胰岛素用量。食物应富含蛋白质和纤维素，限制纯糖和饱和脂肪酸。饮食需定时定量，并督促患儿吃完每餐所给食物，勿吃额外食品。详细记录进食情况。饮食控制以能保持正常体重，减少血糖波动，维持血脂正常为原则。

　　2．排尿异常的护理 患儿多尿与烦渴由高渗利尿引起，需详细记录出入水量。对多尿患儿应及时提供便盆并协助排尿，对遗尿小儿夜间定时唤醒排尿。尿糖刺激会阴部可引起病痒，需每天清洗局部2次，婴儿需及时更换尿布。对烦渴小儿提供足够的饮用水，防脱水发生。

　　3．预防感染 患儿因免疫功能低下易发生感染，特别是皮肤感染。应经常洗头、洗澡。保持皮肤清洁。勤剪指甲，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损伤。如有毛囊炎或皮肤受伤时应及时治疗。做好会阴部护理，防泌尿道感染。如发生感染，需用抗生素治疗，以免感染促发或加重酮症酸中毒发生。

　　4．心理护理与正确用药 糖尿病需终生用药、行为干预与饮食管理，给患儿及家长带来很大的精神负担。能否坚持并正确执行治疗方案，是治疗护理成败的关键。

　　护士应耐心介绍疾病有关知识，鼓励树立信心，坚持治疗。①解释严格遵守饮食控制的重要性；②解释每日活动锻炼对降低血糖水平、增加胰岛素分泌、降低血脂的重要性；③鼓励和指导患儿及家属独立进行血糖和尿糖的监测，教会患儿或家长用纸片法监测末梢血糖值，用斑氏试剂或试纸法作尿糖监测；④教会正确抽吸和注射胰岛素的方法。

　　应采用lml注射器以保证剂量绝对准确。胰岛素制剂有3种：正规胰岛素（RI）、中效珠蛋白胰岛素（NPH）和长效鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。新病例用量为每日0· 5～1·0u/kg（每次注射将 NPH 和 RI 按 2：1 或3：1混合使用，或者将RI和 PIZ 按3：1或4:1混合使用），将1日总量的2／3和1／3分别于早餐前和晚餐前15～30分钟注射。每次餐前用试纸复查尿糖，根据尿糖情况每 2～3 天调整剂量 1 次，直至尿糖呈色试验不超过++；⑤阐明使用胰岛素的注意事项。因儿童糖尿病有其特殊的临床过程，即急性代谢紊乱期、暂时缓解期、强化期和永久糖尿病期，在治疗中应按不同病期调整胰岛素用量。

　　注射时防注入皮内致组织坏死。注射部位可选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位，注射点至少相隔1～2cm，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。注射后应及时进食防止低血糖。学会自己观察低血糖反应。③指导定期随访以便调整胰岛素用量；⑤教育患儿随身携带糖块及卡片，写上姓名住址、病名、膳食治疗量、胰岛素注射量、医院名称及负责医师，以便任何时候发生并发症可立即救治。

　　5．酮症酸中毒患儿的护理

　　酮症酸中毒为急症病例的主要死因，一旦发生应立即进行高血糖、脱水、电解质紊乱、酸中毒和感染五个方面的救护。

　　（1）立即建立2条静脉通路，1条为纠正脱水酸中毒快速输液用，常用生理盐水20ml/kg，在半小时至 1小时输入，随后根据患儿脱水程度继续输液。另 1条静脉通路输入小剂量胰岛素降血糖，最好采用微量输液泵调整滴速，保证胰岛素均匀滴入。在输液过程中随酸中毒的纠正、胰岛素和葡萄糖的输入，钾从细胞外进入细胞内，此时可出现致死性低血钾，因此在补液排尿后应立即补钾。对严重酸中毒患儿（PH＜7.1）可给予等渗碳酸氢钠溶液静滴。静脉输液速度及用量须根据小儿年龄及需要调节，并详细记录出入水量，防补液不当导致脑水肿、低血糖、低血钾、心力衰竭而突发死亡。

　　（2）密切观察并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、脱水体征、尿量等。

　　（3）及时遵嘱取血化验血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、血钠血钾、血气分析。每次排尿均应查尿糖及尿酮。

　　（4）感染为本病常见诱因。应常规做血、尿培养，寻找感染源，并遵嘱使用有效抗生素控制感染。

　　6．低血糖患儿的护理当注射胰岛素过量或注射后进食过少而引起低血糖。表现为突发饥饿感、心慌、软弱、脉速、多汗。严重者出现惊厥、昏迷、休克甚至死亡。低血糖多发生于胰岛素作用最强时，有时可出现苏木杰效应（somogvi效应即午夜至凌晨出现低血糖而清晨血糖又增高）。应教会患儿及家长识别低血糖反应，一旦发生立即平卧，进食糖水或糖块，必要时静脉注射50％葡萄糖液40ml。

　　【护理评价】 ①患儿多尿、烦渴、多食症状何时消失；②患儿神志、脱水、酸中毒、电解质失衡、低血糖何时恢复正常；③感染何时控制；④评价患儿及家属对糖尿病的认识程度，能否正确地进行饮食调配，能否独立正确地进行尿糖的监测及胰岛素的注射。

摘自朱延力主编《儿科护理学》