传染性非典型肺炎的诊疗方案（之五）

　　实验室检查

　　（一）外周血象

　　1.外周血细胞分析诊断标准：

　　（1）多数患者白细胞计数在正常范围内，部分患者白细胞减低，白细胞计数参考值范围（4～10）×109/L。

　　（2）大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少，呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。

　　2.结果解释

　　国内外不同文献报道的结果有所差别，造成这些差别的可能原因如下：

　　（1）SARS-CoV主要作用于淋巴细胞（特别是T淋巴细胞），使外周血淋巴细胞数减低，而淋巴细胞在白细胞总数中占的比例较低（参考范围0.20～0.40），除非淋巴细胞明显减少，SARS患者的白细胞不会受到明显的影响，但此时淋巴细胞绝对值会有明显变化。另外，白细胞还受其他因素影响，如SARS患者合并感染时，中性粒细胞（占白细胞的50%以上）增高可使白细胞明显升高。因此，初诊SARS患者，观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义。

　　（2）文献报道，诊断淋巴细胞减低的临界值（cutoff值）为1.2×109/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标；（0.9-1.2）×109/L为可疑；＞1.2×109/L不支持SARS诊断。

　　（3）值得指出的是，在SARS疫情中，多数实验室进行血细胞分析使用的是电阻法血细胞分析仪，其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常，根据细胞大小产生的脉冲大小进行细胞分类计数。换言之，只有细胞形态正常才能保证白细胞分类计数相对准确，根据对200多例SARS或“疑似”患者血涂片的观察，发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性变化及细胞体积的变化，约60%以上有“核凝”、“核固缩”和胞质中含中毒颗粒及空泡，70%以上的中性粒细胞有“核脊突”，这会影响仪器分类的准确性。因此在进行血细胞分析时，在做好防护条件下应重视血细胞显微镜检查，或使用高档“五分类”血细胞分析仪进行检查。

　　（二）SARS特异性抗体

　　1.特异性抗体检测标准

　　符合以下两者之一即可判断为SARS：

　　（1）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转。

　　（2）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度4倍及以上升高。

　　2.技术说明

　　（1）方法：WHO推荐酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunoabsorbent assay，ELISA)或免疫荧光试验（immunofluorescence assay，IFA）作为血清SARS－CoV抗体检测方法。

　　（2）双份血清标本：SARS感染血清学诊断双份血清标本是最可靠的。注意尽可能早地采取进展期标本。

　　（3）平行检测：进展期和恢复期血清标本平行检测是非常重要的。ELISA法检测时应将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内，IFA法检测时应将双份血清标本置于同一张玻片，这样检测抗体滴度才有可比性。

　　（4）检测抗体的种类：国内目前SARS-CoV抗体检测包括IgG、IgM或总抗体，其中任何一种抗体发生阳转或4倍及以上升高，均可诊断SARS。因IgG抗体持续时间较长，最好检测IgG抗体。

　　（5）试剂盒：应有国家有关机构颁发的应用许可证。

　　3.结果解释

　　进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或4倍以上升高，诊断SARS-CoV近期感染。

　　根据WHO的资料，ELISA法检测患者血清SARS-CoV抗体时使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠，而IFA法使用发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。绝大多数SARS患者症状出现1个月内，应可浊出IgG抗体。

　　需要注意的是，有些SARS患者血清抗体（IgG和或/IgM）在进展期已为阳性，恢复期血清没有4倍及以上升高，但这些患者双份血清存在高滴度的抗体，可结合临床进行诊断。未检测到SARS-CoV抗体不能排除SARS-CoV感染。血清学抗体检测不作为早期诊断依据，检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量。

　　（三）SARS-CoV RNA

　　1.SARS-CoV RNA阳性判断标准

　　应用PCR方法，符合下面三项之一者可判断为检测结果阳性：

　　（1）至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性（例：鼻咽分泌物和粪便）。

　　（2）收集至少间隔两天的同一种临床标本送检检测阳性（例：两份或多份鼻咽分泌物）。

　　（3）在每一个待定检测中对原临床标本使用两种不同的方法，或重复PCR方法检测阳怀。

　　2.PCR检测结果的确认

　　（1）使用原始标本重复PCR试验；

　　（2）在第二个实验室检测同一份标本。

　　3.实验室检测的几个问题

　　对PCR检测有如下要求：

　　使用PCR方法进行SARS-CoV检测的实验室应该有PCR工作经验。应采用南控程序并确认一个合作试验室，以便于对阳笥结果进行交叉核对。

　　对SARS-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准，特别是在低流行区。

　　③SARS-CoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证，应包括已公布的对照、PCR引物及工作流程，应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA对照。

　　④SARS-CoV试验的舔生取决于标本的收集和对患者检测的时间。采用PCR方法会得到假阴性的结果，而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。

　　⑤严格执行实验室操作标准，避免阳性结果。

　　⑥在每次PCR操作过程中，应包括合适的阴、阳性对照。在提取中应有一份阴性对照，在PCR运行中应有一份水对照，在核酸提取及PCR运行中应有一份阳性对照；患者标本检测必须要有阳性对照，以便测出PCR抑制物（即设抑制对照）。

　　⑦扩增第二组基因区或进一步增加试验的特异性。

　　⑧患者出现症状后5～7天内采集标本阳性率最高。

　　4.标本的采集、运送及保存

　　（1）漱口液

　　①采集：采集有助于提高病毒检出率。应在患者进食2小时后采集标本，期间尽量少喝水。取无菌生理盐水5ml盛装在15ml标准带盖密封一次性无菌塑料离心管内。选择发病早期（最好5天之内）的病例。采样时可让患者先咳嗽数声，然后用5ml无菌生理盐水漱口，漱口时让患者头部后仰，发出“噢声”，让采样液在咽部转动3-5秒，随后通过纸漏斗缓缓吐回离心管中。

　　②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后，应尽快进行处理及检测，如果在24小时内可安排检测，标本可置于4℃保存。如果未能安排检测，则放-20℃保存，需要长期保存应置于-70℃。

　　（2）粪便

　　①采集：使用清洁便盆盛装患者粪便，用灭菌竹签挑取含脓、血或黏液的粪便置于15ml标准带密封一次性无菌塑料离心管内。

　　②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后，应尽快进行处理及检测，如果在24小时内可安排检测，标本可置于4℃保存。如果未能安排检测，则放-20℃保存，需要长期保存应置于-70℃。

　　2003年《中华医学信息导报》第18卷19期第13页

2003.11.20