SARS治疗一览

　　目前国内外在SARS治疗上取得显著成果，但也存在着不少争论，现综述国内外一些新进展和观点，供一线医生参考选用。

　　○皮质激素

　　在最新一期的《BMJ》杂志和《新英格兰医学杂志》上，香港大学专家提出，SARS治疗可以使用氢化可的松2mg／kg，每6小时1次，或4mg／kg，每8小时1次静脉滴注，症状改善后在1周内逐渐减量。对重症或恶化病例，使用甲泼松龙10mg／kg，每24小时1次，连用2天，然后转用常规氢化可的松治疗。

　　香港中文大学在《新英格兰医学杂志》上著文谈，当发热持续超过48小时，伴有血小板或／和白细胞减少，可使用泼尼松龙1mg／kg／d治疗，持续发热和肺部模糊影加重者，静脉输入可使用大剂量甲泼尼松冲击疗法，500mg／次，每日2～3次，连用2天。

　　钟南山院士谈到，对高热3天以上的重症SARS患者，应当及时使用糖皮质激素，广州的重症患者平均使用17.3天，先抑制肺纤维化，再控制继发感染，首选甲泼松龙80～240mg／d，危重者500mg／d，共2～3天。地塞米松效果不佳。

　　诸多专家的临床经验表明，由于甲泼松龙半衰期较短、代谢迅速，应为SARS激素治疗的首选。皮质激素至少有三个作用，（1）能抑制机体免疫系统，世界卫生组织SARS首席科学家史托尔认为，约有20％的SARS患者会因为过度免疫反应而使病情恶化，主要是破坏肺泡而造成呼吸极度困难；（2）减轻炎症渗出；（3）减轻中毒症状。5月9日香港大学在Lancet上发表论文显示，患者第10天病毒载量达到峰值，而及时使用皮质激素有减轻作用。由于使用时间并不长，除重症患者外，一般的使用剂量也不大，故不良反应不会太多，尽管如此，仍需注意其副作用，如血压、血糖、电解质、蛋白分解作用的变化，注意保护胃黏膜，儿童患者应慎用糖皮质激素。

　　○利巴韦林

　　Chan－Yeung博士和KennethW.Tsang博士提到，使用广谱抗病毒药物利巴韦林8mg／kg，每8小时1次，或口服1.2g，每12小时1次，根据病情连续使用7～14天。当发热持续超过48小时，伴有血小板或／和白细胞减少，可使用利巴韦林1.2g，持续发热和肺部模糊影加重者静脉输入利巴韦林400mg，每8小时一次。

　　加拿大多伦多儿童医院的Koren博士认为，最初使用利巴韦林推荐静脉用药，剂量以肌酐清除率来调整，由于利巴韦林可造成溶血性贫血，骨髓抑制，过敏，还有明显的胃肠道反应，故对孕妇，有基础病，肾功能不全者慎用。多伦多大学的ChristoperM.Booth等对144名SARS疑似病例中使用过利巴韦林的126人调查显示，其中有71人（占用药者的56％）出现了血红蛋白浓度大幅下降（2g／dl以上）等副作用，76％出现了溶血症状。

　　○SARS患者恢复期血清疗法

　　广州中山大学附属三院李刚教授等，对21例非典患者不同时期血清的调查，发现了非典抗体的变化规律，IgM抗体在发病10至14天时出现并很快达到高峰，60天时约1／3的患者仍可检测到IgM抗体，90天时基本消失。IgG型抗体亦可在10至14天时检测到，但滴度较低，60天时达到高峰，90天时仍维持在高水平。其中IgG型抗体很可能是保护性抗体，有抵抗同型病毒再次攻击的作用。

　　香港威尔士王子医院的Leung教授用至少20例康复患者的血清，治疗了严重SARS患者均取得满意疗效，新加坡也进行过此疗法。解放军302医院的姜素椿教授用广州康复患者的血清给自己注射，很快痊愈并重返工作岗位。这些都说明康复患者的血清对SARS的治疗有确切疗效。

　　一些持不同观点的专家主要考虑非典冠状病毒存在多个变种，抗血清是否对这些变种都有抑制效果，还是个未知数，但不失为一种可以尝试的疗法。目前我国科学家已开始尝试用马抗体血清来解决抗体来源和检疫问题。

　　○中医疗法

　　中医认为SARS是温病的一种，由湿邪内侵而致，应按卫、气、营、血来辨证施治。广州中医药大学的两个附属医院以中医为主治疗非典，疗效显著，全部病例病情得到有效控制，平均退热时间2.97天，胸片炎症阴影吸收时间平均6.20天，平均住院天数8.86天，全部治愈或明显好转，无一例病情恶化。整个治疗过程中无一例使用过抗病毒和免疫球蛋白药物。邓铁涛教授认为，本病治疗应始终以宣、透、升、散为原则，不主张随便使用抗生素，因为中医认为抗生素性偏寒凉，会使内邪无出路。在治疗时注意“三早”，即早期应用安宫牛黄丸，可防邪毒内陷心包；早期应用人参扶助正气，停用抗生素；早期应用活血软坚散结，防止肺纤维化，加快病灶吸收。

　　○预防和治疗继发细菌感染

　　香港医院管理局在重症SARS患者的治疗指南中建议，除了基础治疗支持治疗外，还应当及时采用强效抗菌治疗，包括广谱抗生素联合大环内酯类抗生素。美国路易斯安娜大学州立大学医学院对严重下呼吸道感染的用药方案是哌拉西林（4g）／他唑巴坦（500mg），静脉用药，疗程最少5天。有效率可达97％。钟南山院士也提出可选用喹诺酮类和大环内酯类的药物，连用7～14天。在使用抗生素前应甄别是继发感染还是因使用皮质激素后引起血象反应性增高。

　　○免疫调节剂

　　免疫增强剂的治疗作用尚不明确，但仍建议使用。如α－2b干扰素和胸腺肽。香港还有用免疫球蛋白－M治疗SARS患者的，每天使用5mg／kg，用3天。

　　○其他

　　可酌情考虑试用雄激素。发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药。钟南山院士认为神经氨酸酶抑制剂奥司他韦对医务人员预防可能有用，每天75mg，可减少发病或发病后症状较轻。香港中文大学和加拿大学者报道70％～80％的SARS患者乳酸脱氢酶水平升高，表明大面积肺损害。其他尚有肌酸激酶和天冬氨酸氨基转移酶的水平升高。高龄（60岁以上）、伴有基础疾病如糖尿病和其他慢性病症（癌症、COPD、心脏病和慢性肾病）、乳酸脱氢酶水平高和就诊时中性粒细胞记数高等因素与重症病情存在着一定关系。

2003.05.28