肝癌外科治疗进展

　　近20年来，我国肝癌诊断和治疗水平有了较大提高。据上医大肝癌研究所41年间3631例资料，小肝癌（≤5cm）比例，58-67年占1.7%（2/118）、68-77年占8.1%（29/356）、78-87年占21.4%（153/715）、88-98年占36.2%（885/2442）；全组（n=3631）5年生存率分别为2.8%、7.3%、26.9%、50.1%；10年生存率则分别为2.8%，5.1%，19.7%，35.4%。近年影像学技术有了迅速发展，外科技术不断提高，放射介入和超声介入等局部治疗和生物治疗引人注目，90年代开展了肝癌术后复发转移防治的研究，并将成为21世纪肝癌研究的热点之一。我国在某些方面的研究已达到国际先进或领先水平。

　　1、早期诊断

　　肝癌标记物研究进展不大。甲胎蛋白（AFP）仍是定性诊断的最佳标记物，但阳性率约70%。多种肝癌标记物的联合应用可能有助于提高诊断水平，如AFP异质体，岩藻糖苷酶、异常凝血酶原、丙酮酸激酶等。癌基因和抗癌基因在肝癌中的表达也在研究中。研究敏感性和特异性均高的新型肝癌标记物是摆在我们面前的一项艰巨任务。影像学技术近年发展较快，B超仍被认为是普查和随访的首选方法，声学造影、三维超声成像、CTA、CTAP、碘油CT、螺旋CT、MRI、DSA有助于提高小肝癌的诊断正确率。

　　我国肝癌80%-90%是在乙肝→肝硬化基础上发生的。在肝病患者诊治中应将AFP、肝功能、B超列入常规检查；对肝癌高危人群每半年检查一次和对自然人群健康年检，是发现早期肝癌的捷径之一。

　　2.外科治疗

　　近年肝癌外科的进展大致包括早切、二期切、复发癌再切、难切部位肝癌一期切除、切除以外的外科治疗和肝移植等。

　　早期发现、早期诊断、早期手术切除仍是提高疗效的关键。我所生存5年以上患者迄今共372例，其中小肝癌（≤5cm）212例，占57.0%。肿瘤越小，手术切除后疗效越好。据我所1000例直径≤5cm的肝癌施行手术切除，5年、10年生存率为64.8%、46.3%；其中127例直径≤2cm者为82.5%、57.1%；而同期1388例大肝癌（>5cm）则为37.1%、29.2%。手术证实不能切除肝癌缩小后二期切除（n=99）5年生存率为63.5%。肝癌复发再切除（n=232）5年生存率为47.3%。因此，对不能切除大肝癌综合治疗缩小后二期切除以及对复发癌再切除，对进一步提高疗效有重要意义。

　　近年国内外对难切部位肝癌一期切除有较多报道。对中央型肝癌，特别是VIII段和I段肝癌切除技术不断提高；对合并门静脉、肝静脉、下腔静脉较局限的癌栓采用积极的外科治疗；对肝癌合并门静脉高压、食道静脉曲张的治疗亦更趋积极；对肝癌合并严重梗阻性黄疸者，如黄疸系胆总管癌栓或肿瘤压迫所致，也可考虑手术去除胆管内癌栓或置内支架以缓解黄疸延长生命。大肝癌也早已不是手术切除禁忌症，对肝硬化程度较轻、包膜完整的大肝癌、特大肝癌一期手术切除有时亦能取得满意的远期疗效，其风险也并不一定很大。我所有1例肝右叶15cm特大肝癌手术切除迄今已27年仍无瘤生存，能从事农业劳动，并早已结婚生育。但必须指出，目前多数学者不主张对大肝癌作姑息性切除，或"减瘤术"手术，其疗效欠佳。

　　切除术以外的外科治疗地位逐步提高。这些治疗包括肝动脉结扎、插管、冷冻、微波、术中瘤内注射无水酒精等。我所235例肝癌冷冻治疗的5年生存率为39.8%，其中80例小肝癌为55.4%。肝动脉插管+结扎为主综合治疗（n=124）似优于姑息性手术切除（n=176），5年生存率分别为18.1%和12.5%。

　　肝移植近年发展较快。迄今，全球肝移植数已超过6万例，最长生存29年。我国自1971年起开展肝移植，迄今总数已超过100例，最长生存4年余。近年国外报道，对小肝癌而言，肝移植的疗效优于切除。因肝移植不仅切除了肝癌，而且切除了肝癌多中心发生的土壤（肝硬化）。

　　3、"B超介入"和"放射介入"

　　鉴于近年小肝癌发现越来越多，但因合并肝硬化而不宜手术切除者亦不少。因此局部治疗在今后相当长时间内将有强大的生命力。"B超介入"作为"微创"手术近年受到重视，诸如B超导引下微波、激光、射频、电化学疗法，瘤内注酒精、高温盐水、醋酸等国内外文献报道较多，取得一定疗效。亦有用高功率聚焦超声体外治疗肝癌，但超声难以通过肋骨是一大障碍，需进一步探索。"放射介入"近年亦发展较快，并使部分不能切除大肝癌缩小后获二期手术切除。肝癌放射介入治疗中有两个问题需进一步研究，一是反复TACE对肝功能损害，特别对合并重度肝硬化者，瘤体虽小，但最后死于食道静脉曲张破裂出血或肝功能衰竭；二是TACE的不彻底性，有些病人肿瘤区碘油填充良好，但周边仍有残癌，少数还出现肺转移。因此对可切除肝癌无论是大肝癌还是小肝癌，一般不主张术前作TACE。

　　4、复发转移的研究

　　肝癌术后复发转移已成为影响远期疗效的主要障碍之一。我所资料肝癌根治性切除后5年复发率为54.1%-64.5%，小肝癌为43.5%。为此，该课题将成为21世纪肝癌研究的一大热点。肝癌单中心发生（肝癌的侵袭性）和多中心发生（病因预防）是两个重要方面，迄今文献报道较多的是涉及肝癌侵袭性的研究。我所在国内外首先建立了动物人肝癌高、低转移模型和细胞株，为肝癌转移研究提供了宝贵模型。在实验研究中亦发现了一些有发展前景的预测指标和干预治疗措施，但要成为临床常规治疗措施还要做大量研究。从临床角度，术后定时长期随访是发现亚临床复发和转移的重要途径，再手术切除是进一步提高远期疗效的主要方法。我所有3例孤立性肺转移癌再切除至今已生存24年11个月，24年7个月，24年6个月。近年临床也报道了一些术前、术中、术后预防复发转移的方法，但有说服力的、严格的前瞻性随机分组罕见报道，值得进一步研究。

　　5、展望21世纪

　　近年我国肝癌临床研究和远期疗效有了长足进步。小肝癌的早诊早治对提高疗效起重要作用，已获国际上公认。但也不能讳言，由于多种原因，目前我国还难以开展大规模普查，因此不能切除大肝癌在今后相当长时间内仍占大多数。目前还难找到肝癌单一的特效疗法，为此综合治疗有重要的实践意义。综合治疗包括外科和非外科治疗方法，前者包括肝动脉结扎、插管和栓塞，门静脉插管、术中冷冻、微波、激光、瘤内注无水酒精等；后者包括B超介入，放射介入和生物治疗等方法。多模式序贯综合治疗疗效优于单一治疗。综合治疗目的，一是使瘤体缩小获二期切除，二是延长带瘤生存期，三是预防术后复发转移。深入研究肝切除术中安全、可靠、简便控制出血技术以及肝癌合并门静脉癌栓的处理等均有实践意义。目前还缺乏充分有效的肝功能储备临床评价指标，也需要进一步探索。肝癌复发转移研究还刚起步。肝癌复发转移的防治是一个十分复杂、涉及面广的难题，也是与肝癌作斗争的关键性一战。至今文献报道各种实体瘤的复发转移规律在肝癌也适用，但肝癌的特殊规律还未找到，值得进一步研究。

上海医科大学中山医院、肝癌研究所