痤疮临床分级方法及其评价

郭静 李林峰

　　1、概述

　　寻常性痤疮为皮肤科临床十分常见的疾病，由于其主要根据形态学诊断，临床特点具有多形性及易变性[1]，[2]，所以很难对其严重程度进行客观评价，从而妨碍了临床疗效的准确观察。虽然现存临床寻常性痤疮分级方法较多，但仍无一个普遍接受广泛适用的分级方法[2]。所以了解各种分级方法的利弊，选择恰当的方法，在临床工作中是必要的。

　　2、评价标准

　　评价一个临床痤疮分级方法应包括两方面，即敏感性和可行性。敏感性包括方法本身是否确实体现了痤疮严重程度和观察者主观因素对分级结果影响的偏倚大小。可行性包括以下几点：①方法对临床观察者的技能的要求；②临床观察记录条件的要求，如，灯光、特殊仪器设备等；③临床观察所需时间；④花费。

　　3、现有临床痤疮分级方法及其评价

　　现有分级方法较多，大致可分为三类：即皮损计数法、整体评价法和照片记录 法[2]，[3]。各类方法均有其利弊。

　　(1)皮损计数法[4]，[5]，[6]。此类方法一般是将面部分为5区[7]。即额、左颊、右颊、鼻及下颌，分别记录每一区各类皮损（开放及未开放的粉刺，丘疹，脓疱，结节）的数目。此类方法的优点是：①客观性好，以皮损个数作为评定指标,主观因素小；②敏感性高，其对各类皮损数目均进行了详细记录，可以反映临床上一定时间内较小的皮损变化；③皮损记录全面具体，对各类皮损进行分别观察记录，这一点对于临床评价某药物对不同皮损的作用十分重要；④临床观察条件要求低，只要充足的照明即可；⑤不需要特殊仪器设备；⑥花费低。它的缺点是：①它需要观察者具有准确的辨认皮损的能力[2] 。否则，不同的观察者之间以及同一观察者在不同时间内的观察结果就会产生偏倚，而且由于方法本身敏感性高，所以，较小的主观偏倚可能对观察结果产生较大的影响；②所需临床时间长，比较繁琐，如果准确记录患者皮损，包括病史采集的时间每个患者至少需花费平均10-20分钟[3]。由于此类方法客观性好，敏感性高的特点，现临床新药观察多采用此类方法，同时也进行了一些改进。现应用较广的方法为：在分区记录各类皮损数目的同时以积分形式对皮损的炎性程度进行整体评价，并于每1-2周观察一次疗效，至少观察2个月，同时根据皮损数目减少的百分率评价疗效，最常用的标准为：皮损比原有皮损减少大于等于90%为痊愈，60-89%为显效，20-59%为好转，小于等于19%为无效。

　　(2)整体评价法[8]，[9]，[10]。此类方法通常是根据观察者对患者的临床整体印象对痤疮进行粗略分级，不同的方法级数不同，从5级至11级不等[10]，[11]，具体分级标准也不同。分级依据主要是皮损类型和皮损数量，皮损类型从轻到重为：粉刺（包括白头粉刺、黑头粉刺）、炎性丘疹、脓丘疹或脓疱、结节及囊肿；皮损数量则是越多越重。

　　(北京大学第三医院皮肤科，北京大学皮肤性病防治中心，北京 100083)

　　此类方法的优点是：①临床观察条件要求低，只需充分照明即可；②临床占用时间少；③花费低；④对临床观察者技能有一定要求，但比第一类方法要求低；⑤由于此方法为粗略分级，所以，一旦某一分级标准确立，不同观察者及同一观察者不同时间内的评价偏差小，即观察者产生的主观偏倚小。它的缺点是：①客观性低[3]，依靠观察者主观评价。②方法本身敏感性低，目前无统一分级标准，不同的分级标准可能导致不同的结果。此类方法虽然较粗略，但快速，简便，比较适用于日常临床工作中对门诊大量患者的一般疗效观察，国内临床应用较多的为5级法。我们推荐使用Plewig & Kigman[10]的分级标准：（1）很轻，仅在仔细观察时发现少量散在分布粉刺或丘疹；（2）轻度，粉刺及小丘疹（6-12个）累及约1/4的面部皮肤，偶可见少量脓疱或较大突出的丘疹；（3）中度，小丘疹和大小粉刺累及约1/2的面部皮肤，可见少量脓疱或较大突出的丘疹，如果皮损普遍较大，即使受累面积小于1/2，也可评为此级。（4）重度，丘疹和/或大的开放型的粉刺累及约3/4的面部皮肤，（若炎性皮损较大，受累面积可小于3/4），可见大量脓疱；（5）极重度，皮损累及所有面部皮肤，常可见大而明显的脓疱，皮损炎性程度重，可出现聚合型痤疮。

　　(3)照片记录法[11]，[12]，[13]，[14]。此类方法分为两类，一类为照片记录计数法；一类为标准照片比较分级法。

　　照片记录计数法是在不同观察时间点对患者皮损进行照片记录，再根据照片进行各类皮损计数的方法，它弥补了单纯皮损计数法的某些缺点，但同时也带来了一些问题。与单纯皮损计数法相比，它的优点是：①临床占用时间少，只需拍照时间，皮损计数时间为临床后时间；②由于留有客观资料，不同观察者及同一观察者在不同时间的偏倚减少，照好照片后，可以由同一观察者分析所有病例，并可由几个观察者分别分析，再求平均值，以减少偏倚。它的缺点是：①由于照片记录为平面记录，且由于照片质量、灯光条件的限制，它不能准确区分某些皮损是否突出皮面[2]，对于较小粉刺及某些较隐藏部位，如鼻翼两侧、耳前、下颌靠下部位的记录受到一定影响；②此方法需要拍摄装置；③花费高。

　　标准照片比较分级法即用标准照片进行痤疮分级，用患者照片与标准照片对比，给出一粗略的分级，相对于单纯整体评价法，准确性略提高一点，而且有照片记录，可以进行前后对比，但它与所有照片法一样，缺点是花费大，技术要求高。临床很少单纯使用标准照片比较分级，多与其他方法互补使用。

　　同时，为了记录类型较轻但分布较广泛的皮损，有人使用荧光照片法[15]，利用开放型粉刺内痤疮丙酸杆菌产生的原卟啉9可与荧光物质结合的特性，进行荧光照片记录，提高对皮损轻度但分布广泛的患者记录的准确性，弥补了简单照片记录这方面的缺陷，但这样技术设备的要求就更高，花费也更大。目前应用较少。

　　除了上述提及的方法以外，还有一些方法对上述方法进行了一些改进，或是部分或全部的结合，如Allen & Smith 的分级方法[1]，在对整张脸进行脓疱计数及整体评价的同时，记录右半边脸的粉刺和丘疹的个数。

　　4、整体评分法 -- 一种新的分级方法

　　目前，有文献报道了一种新的临床痤疮分级方法 --- 整体评分法[16]，较以上三种分类方法不同，现介绍如下：此方法将皮损部位分为6区，即经典的面部5区：额、左颊、右颊、鼻、下颌，再加上前胸及后背共6区，并根据各区面积及皮损好发率给各区评分，额、左颊、右颊各2分，鼻、下颌各1分，前胸及后背3分，同时将皮损严重程度分为4级：0为无皮损；1为≥1个粉刺；2为≥1个丘疹；3为≥1个脓疱；4为≥1个结节囊肿，将每一区最严重的皮损类型的分值与分区评分相乘，再总和相加得一分值，此总分值分级为0为无；1-18为轻度；19-30为中度；31-38为重度；＞39为极重度。

　　此方法较为新颖，与经典方法区别较大，其优点是：①占用临床时间少；②不同观察者及同一观察者在不同时间评分产生的偏倚小；③不需要特殊设备；④花费低；其缺点是：①客观性不够高，对于皮损数量多但分布局限的患者，评分会偏低，而对于结节囊肿型但皮损数量少分布分散的患者，评分会偏高，此方法只能对痤疮严重程度做一个概括评价，不能区分具体某种皮损的变化；②敏感性低。而且，此文献中未提及如何评价积分变化的问题，如积分减少多少为痊愈，显效，好转及无效。所以，对于此方法的准确性、可行性及临床适用范围还有待于进一步探讨。

　　5、关于痤疮评价的新观点

　　近年来，越来越多的文献提出，在评价痤疮的严重程度时，应注意以下几点：①前胸及上背部的皮损也应被评价；②除了观察皮损的类型、分布、大小及数量外，皮损可能产生的合并症，如出血，窦道，瘢痕也应被注意；③除了疾病本身以外，其他因素，如职业因素、社会心理因素及既往治疗反应也应被考虑。

　　6、结论

　　综上所述，现在分级方法较多，每一种方法各有其特点，适用范围也不同。皮损计数法由于它准确度及敏感度高的特性，适合应用于临床新药及新疗法的观察；整体评价法适合临床日常工作中观察患者病情变化；对于有条件的临床部门，如能对患者进行照片记录，留下客观资料，也是一有效的辅助手段。同时，计数法仍是现公认的准确性较高的临床痤疮分级方法，临床评价任何一种新的分级方法，大多以其作为对照标准。对于整体评分法这一新的痤疮评价方法，有待于在以后的临床工作中进一步分析评价。

　　参 考 文 献

　　1 Allen BS, Smith JG. Various parameters for grading acne vulgaris. Arch Dermatol 1982; 118:23-25.

　　2 Pochi PE, Shalita AR, Strauss JS, et al. Report of the consensus conference on acne classification. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 495-500.

　　3 Gibson JR, Harvey SG, Barth J, et al. Assessing inflammatory acne vulgaris-correlation between clinical and photographic methods. Br J Dermatol 1984; 3 (Suppl. 27): 168-170.

　　4 Witkowski JA, Simons HM. Objective evaluation of demethylchlortetracycline hydrochloride in the treatment of acne. JAMA 1966; 196: 111-4.

　　5 Michaelsson G, Juhlin L. Vahlaquist A. Effects of oral zinc and vitamin A in acne. Arch Dermatol 1977; 113: 31- 6.

　　6 Christiansen J, Holm P, Reymann F. The retinoic acid derivative Ro 11-1430 in acne vulgaris. Dermatologica 1977; 154: 219-27.

　　7 Witkowski JA, Parish LC, Guin JD. Acne grading methods [letter]. Arch Dermatol 1980; 116:517-518.

　　8 Pillsbury DM,Shelley WB, Kligman AM. Dermatology. Philadelphia: WB Saunders, 1956: 810.

　　9 James KW, Tisserand JB Jr. Treatment of acne vulgaris. GP 1958; 18 : 131-9.

　　10 Plewig G, Kligman AM. Classification of acne vulgaris. In: Acne: morphogenesis and treatment. Berlin: Springer-Verlag, 1975.

　　11 Burke BM, Cunliffe WJ. The assessnent of acne vulgaris the Leeds technique. Br J Dermatol 1984; 111: 83-92.

　　12 Cook CH, Centner RL, Michaels SE. An acne grading method using photographic standards. Arch Dermatol 1979:115:571-5.

　　13 Wilson RG. Office application of new acne grading system. Cutis 1980; 25: 62-4.

　　14 Samuelson JS. An accurate photographic method for grading acne: initial use in a double-blind clinical comparison of minocycline and tetracycline. J AM ACAD DERMATOL 1985: 12: 461-7.

　　15 Lucchina LC, Kollias N, Phillps SB, et al. Quantitative evaluation of nonflammatory acne with fluorescence photography. J Invest Dermatol 1994, 102 : 560.

　　16 Doshi A, Zaheer A, Stiller MJ. A comparison of current acne grading systems andproposal of a novel system. Int J Dermatol. 1997, 36, 416-8.