坡面切除、胃肠道单层宽边等距吻合术(附1 207例报告)

中国普外基础与临床杂志 1999年第3期第0卷 临床经验交流

作者：高　鹏　黄继胜　刘黎涛　刘克然　朱运海　卫　星

单位：高　鹏　黄继胜　刘克然　朱运海　卫　星　河南省商丘市第一人民医院普外科(商丘47610000)；刘黎涛　河南省夏邑县人民医院普外科

　　关键词： 胃肠道吻合；单层宽边；三等距

　　自1985年以来，我院对胃肠道单层吻合方式进行了改进，采取坡面切除、单层宽边等距吻合术，重建胃肠道1 207例，旨在进一步降低吻合口漏和狭窄的发生率，寻求一种安全可靠、方便快捷的吻合方法，并收到满意效果。现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组1 207例中，男615例，女592例，年龄6～81岁，平均41岁。胃底贲门癌128例，均行食管胃吻合术； 胃体癌34例，均行全胃切除食管空肠吻合术； 胃十二指肠吻合301例中，胃窦癌98例，胃溃疡203例； 胃空肠吻合262例中，胃癌211例，胃十二指肠溃疡51例； 小肠吻合160例中，肠梗阻113例，小肠肿瘤41例，小肠出血及其他6例； 结肠吻合183例中，结肠癌146例，乙状结肠扭转14例，溃疡性结肠炎、结肠息肉及其他23例； 回结肠吻合57例中，右半结肠癌51例，克隆氏病2例，肠套叠4例；结直肠吻合82例中为高位直肠、乙状结肠或降结肠下段癌，其中12例伴有梗阻。术后18例发生吻合口漏，发生率为1.5%。食管空肠吻合和结、直肠吻合口漏的发生率较高，分别为2.9%和6.1%(见附表)。

附表　1 207例胃肠道单层吻合分类情况

　　1.2　吻合方法

　　病变切除后，吻合缘切成一坡面，即距切缘距离从浆膜层到粘膜层依次减小，结果使粘膜和粘膜下层多出3～4mm长。实际上，由于粘膜下层和肌层之间仅借疏松结缔组织相连，切断时由于切割力的作用，粘膜和粘膜下层向两侧回缩，切除后即自然突出于浆肌层3～5mm，略加修剪即可。后壁吻合：采用4号丝线，先于吻合口前后壁交界处各缝合1针，由一侧粘膜面进针，浆膜面出针，至对侧浆膜面进针，粘膜面出针； 然后于两线中点缝合1针，再分别于边线和中线之间间断缝合，打结于粘膜面。前壁吻合：由一端开始，由一侧浆膜面进针，粘膜面出针，至对侧粘膜面进针，浆膜面出针，间断缝合，打结于浆膜面。吻合完成后使吻合口呈内翻状态。其操作要点： ①应垂直进针； ②宽边： 根据消化道管腔大小和管壁厚薄，缝线至浆肌层边缘的距离调定在0.6～0.8cm； ③等距： 即针距和边距、针距和针距之间三相等，均为0.6～0.8cm。

　　2　讨论

　　影响吻合口愈合的因素是多方面的，但一般认为吻合口局部血供状态，有效愈合面积大小，感染和术后瘢痕组织增生是导致吻合口漏和狭窄的重要因素。

　　2.1　单层宽边等距吻合与吻合口血供

　　Chung^〔1〕利用激光Dopplen流速测定仪对比测定一层吻合、吻合器吻合和两层吻合法吻合的血流情况，结果发现前者最优，吻合器吻合次之，两层吻合法所造成的吻合口血液供应障碍最明显。动物实验发现： 两层吻合法1周时内翻组织出现坏死和严重水肿，而一层吻合法则无坏死现象^〔2〕。本组采取单层宽边等距吻合术，强调边距和针距、针距和针距三相等的原则(均为0.6～0.8cm)，从组织移植学的观点看，缝线结扎后，相邻2针缝线之间的管壁组织可看作是一个矩形随意皮瓣，边距相当于臂长，针距相当于蒂宽，根据随意皮瓣蒂宽和臂长最好是1∶1，最大限度不超过1∶1.5的原则，本吻合法针距和边距之比是1∶1，加之多保留的粘膜和粘膜下层组织(3～4mm)也不超过1∶1.5。因此，单层宽边等距吻合术最大限度保留了吻合口的血液供应，在理论上更趋于合理。

　　2.2　单层宽边等距吻合术与有效愈合面积

　　吻合口愈合的好坏与有效愈合面积有关，有效愈合面积越大，愈合越好，反之则差。事实上，两针缝线之间的管壁组织可看作是一个带蒂的四边形，边距为四边形的长，针距为四边形的宽。根据几何学的原理，周长一定，面积最大的四边形为正方形。本组病例采用宽边且针距与边距相等的吻合法(均为0.6～0.8cm)，在不使组织内翻过多和保证两针缝线之间无渗漏的情况下，最大限度的增加了吻合口的有效愈合面积。由于粘膜下层有丰富的血液供应，是吻合口愈合的主层，本法采用坡面切除，多保留粘膜和粘膜下层3～4mm，有效地增加了粘膜下层对合面积，为吻合口的顺利愈合奠定了组织学基础。

　　2.3　单层宽边等距吻合与吻合口感染

　　一般认为严重血运障碍和吻合口感染是造成组织坏死，导致吻合口漏的重要因素。两层吻合法在内、外两层之间存在一潜在腔隙，引流不畅，术中的血液成分、炎性渗出物和脱落坏死组织积存其间，无疑是细菌生长的良好培养基，加之内层吻合血运欠佳，抗感染能力低下，使吻合口两层之间易形成小脓肿而导致吻合口漏。作者曾对2例双层吻合术后早期漏的患者再手术，术中拆除吻合口缝线时发现，两层之间有多个小脓肿，此2例即被认为是吻合口感染引起的漏。单层吻合则无此弊端，一则血运状态良好，抗感染能力强； 二则吻合口游离或暴露于腹腔，引流充分，较少发生吻合口感染而导致的吻合口漏。

　　2.4　单层宽边等距吻合与瘢痕狭窄

　　一般认为吻合口狭窄与组织内翻过多，对合不良，缝线过密和吻合口感染等因素有关。本组病例采用单层宽边等距吻合法，组织内翻少，吻合面对合良好，在不影响吻合口抗渗漏能力的情况下，采取边宽和针距相等的等距吻合法，缝针少，缝线对吻合所造成的不良影响小。同时，边、针距相等的等距吻合法使吻合口血供良好，抗感染能力增强，故而瘢痕组织增生轻微，吻合口柔软，较少发生吻合口狭窄。

　　参考文献

　　1　Chung RS. The ideal bowel anastomosis: staples or sutures? Ann Surg, 1987; 206(3)∶335

　　2　惠韵秋， 尹浩然， 林言箴. 消化道一层吻合术. 实用外科杂志， 1990； 10(6)∶330

(1998-08-18收稿，1998-12-25修回)