胃肠道类癌的诊治

腹部外科 2000年第2期第13卷 临床实践

作者：赵东辉　周正端　黄详成

单位：第一军医大学南方医院普外科　广州，510515

关键词：胃肠道；类癌；诊断；治疗

　　【摘要】　目的　探讨胃肠道类癌的诊断及治疗。 方法　总结我院收治的35例胃肠道类癌病例。 其中胃、 十二指肠各为2例， 小肠3， 结肠4例， 阑尾7例， 直肠17例。 有肝及淋巴结转移者分别为2例及3例。 临床表现无特异性。 结果　术前诊断为胃肠类癌23例， 其中经内镜检查确诊19例； 误诊12例。 治疗： 经内镜电烧割切除7例， 手术切除28例。 经随访， 除2例死亡外， 其余均预后良好。 结论　对胃肠道类癌的诊断和治疗， 除对有症状的患者的检查要全面、 仔细外， 还需对检查阴性的患者定期随访检查。 对中年以上的人群的健康检查， 应做直肠指检。 必要时加做内镜检查， 以提高胃肠道类癌的诊断率和检出率。 对胃肠道类癌的治疗， 应持积极的态度。 即使肿瘤复发， 也应积极酌情再次探查， 争取根治性切除。

　　类癌是一种少见的嗜银细胞瘤， 绝大多数发生于胃肠道。 类癌多为局限性缓慢生长， 恶性类癌综合征的发生率不高， 较少转移， 临床缺乏特异性症状和体征， 确诊较难。 我院1982年～1997年12月共收治了35例胃肠道类癌， 现报告如下：

　　临床资料

　　本组共35例， 其中男性21例， 女性14例； 年龄3～80岁， 平均年龄52.7岁。 腹痛11例， 转移性右下腹痛5例， 呕吐8例， 大便习惯改变8例， 便血7例， 纳差、 消瘦7例， 腹部包块4例， 面色潮红、 腹痛、 腹泻1例， 无症状而经体检发现5例。 本组发生于胃、 十二指肠各为2例， 小肠3例， 结肠4例， 阑尾7例， 直肠17例。 有肝及淋结转移者分别为2例和3例。 肿瘤大小： ＜1.0cm 12例， 1.0～1.5cm 7例， 1.5～2.5cm 6例， ＞2.5cm 10例。

　　本组中有26例行内镜检查， 并经病理活检， 确诊为类癌者为19例； 9例行消化道钡剂造影， 提示胃肠道占位性病变6例； 7例行CT扫描检查， 示肝占位性病变2例； 淋巴结肿大3例； 有9例为直肠指检发现。

　　诊断： 本组病例术前诊断为胃肠道类癌者23例。 其中， 2例有肝转移， 3例有淋巴结转移。 误诊为急性阑尾炎5例、 胃癌1例、 直肠癌1例、 慢性阑尾炎2例、 原发性肝癌1例、 肠梗阻2例。 胃类癌同时并存食道下段癌和直肠类癌并直肠癌各1例， 直肠类癌并结肠腺瘤2例。

　　治疗方法及预后： 内镜电烧割切除7例， 内镜电烧割+局部切除5例， 直肠前切除4例， Miles手术2例， 前切除+左半肝切除1例， 右半结肠切除2例， 回盲部切除1例， 右半结肠+右半肝切除1例， 阑尾切除5例， 回肠部分切除1例， 空肠部分切除1例， 胃次全切除1例， 全胃+食管中下段切除1例， Whipples手术2例。 本组中除2例分别于术后1年和2年死于肿瘤复发外， 其余均预后良好。

　　讨　　论

　　类癌的发病率往往比实际病例要高得多。 Weal^［1］在每400例尸解中发现1例类癌，而多无临床症状。 类癌可累及胃肠道任何部位。 据报道^［1，2］空肠远端以远的胃肠道类癌病例占人类全部类癌肿瘤病例的80%～96%； 其中， 又以阑尾及直肠类癌较多见， 分别占胃肠道类癌的30%～44%和22.8%～63.6%。 本组35例中， 空肠远端类癌为30例， 占85.7%； 其中， 阑尾和直肠类癌各为7例和17例， 基本与文献报道相符^［1～4］。 类癌好发年龄在50岁左右。 本组患者平均年龄为52.7岁， 以男性居多。

　　类癌的诊断较困难。 本组病例中除1例因肝转移表现出类癌综合征外， 余均缺乏特异性临床表现。 不少病例是手术后方明确诊断。 类癌的误诊率较高， 达31.43%。 我们认为， 术中发现胃肠壁有可推动的小硬结， 或病灶切面呈黄色， 少数显灰色或深棕色， 以及术中发现粘连严重时， 要考虑类癌的诊断。 近年来， 随着内镜的广泛应用， 类癌的术前诊断率有较明显的提高^{［2，3，5］}。 本组26例作内镜检查， 有19例确诊为类癌， 确诊率为73.8%。 我们认为， 对有消化道症状的患者常规作内镜检查， 并结合活组织检查是诊断胃肠道类癌的有效方法。 胃肠道钡剂造影检查对发现胃肠道内占位性病变有价值， 尤其是对小肠病变有其独特的优势。 本组有9例同时进行上述检查， 发现6例有胃肠道内占位性病变， 其中发生于小肠者2例。 以上结果提示， 同时进行内镜和胃肠道钡剂造影检查可起到互相补充的作用， 从而提高对胃肠道类癌的诊断率。 对于判断恶性胃肠道类癌的淋巴结转移及肝转移， CT扫描有明确的意义。 本组分别有3例和1例在术前通过CT扫描发现了淋巴结转移和肝转移。

　　直肠类癌的特点^［4］： 直肠类癌有86.6%～96.5%位于距肛缘8cm以内， 且大部分位于直肠前壁。 约半数患者无症状， 或仅表现为其伴发疾病如痔疮、 炎症等所致的症状。 本组有9例患者是在体检时经直肠指检而发现。 由此可见， 直肠指检对发现直肠类癌有重要的作用。

　　胃肠道类癌有不少病例同时并存其它的癌肿^{［3，5，6］}。 本组有4例患者同时并存其它肿瘤。 其中， 1例胃类癌同时并存食道下段癌， 1例直肠类癌并存直肠癌， 2例直肠类癌并存结肠腺瘤。 因此， 在诊断时应注意可能同时并存的其它癌肿。

　　胃肠道类癌的治疗： 一般认为， 类癌肿瘤直径在1cm以下的做局部切除术； 1～2cm者应作局部扩大切除术； 2cm以上且有肌层侵犯、 局部或扩大切除后复发、 或多发性直肠类癌应做根治术^［3～6］。 本组35例中， 有7例结、 直肠类癌肿瘤直径小于1.0cm， 而采用高频电烧割； 有4例肿瘤直径为1～1.5cm， 追加了局部楔形切除或局部扩大手术， 切除标本病理检查未发现有残留类癌灶； 有4例直肠类癌肿瘤直径为1.5～2.5cm， 做了直肠前切除术。 其中， 2例肿瘤直径为1.5cm的患者术后病理检查见肿瘤侵润至肌层， 但未见类癌转移； 1例肿瘤直径在2cm， 术后病理检查发现有淋巴结转移。 我们认为， 直肠类癌肿瘤直径超过1.5cm者应行根治性切除。 本组有2例结肠、 直肠类癌发现肝转移， 其中1例施行右半结肠及右肝部分切除； 另1例初诊为肝癌， 术后病理检查为类癌， 经再次检查发现原发于直肠中上段， 于术后一个月行直肠前切除。 7例阑尾类癌病例， 皆因阑尾的急、 慢性炎症行阑尾切除术， 后经病理检查确诊。 其中， 5例无类癌残留和转移， 仅做阑尾切除； 2例术后病理检查发现类癌生长在阑尾近端， 断端残留类癌组织， 并已侵润至浆膜层外， 在行阑尾切除术后16天和20天分别再做回盲部切除。 由于阑尾类癌好发， 我们认为在切除阑尾后， 尚未关腹前， 应做好阑尾解剖， 常规送病理检查。 对有疑问的标本， 可做快速病理检查。 生长在胃、 十二指肠、 小肠及结肠的类癌病例， 在术前不易与其它恶性肿瘤相区别， 故应按根治性切除处理。

　　本组病例经外科治疗和随诊， 除1例合并晚期食道癌和1例结肠肝曲类癌并肝转移者预后不良外， 其余治疗效果均较满意。 我们认为， 对胃肠道类癌的诊断和治疗， 除对有症状的患者的检查要全面、 仔细外， 还需对检查阴性的患者定期随访检查。 对中年以上的人群的健康检查， 应做直肠指检。 必要时加做内镜检查， 以提高胃肠道类癌的诊断率和检出率。 对于胃肠道类癌的治疗， 应持有积极的态度。 即使肿瘤复发时， 也应积极酌情再次探查， 争取根治性切除。

参考文献

　　1，Bax NDS,Woods HF,Bathelor A, et al. Clinical manifestations of carcinoid disease. World J Surg,1996,20:142～146.

　　2，Stinner B,Kisker O,Zielke A,et al. Surgical management for carcinoid tumors of small bowel appendix colon and rectum. World J Surg,1996,20:183～188.

　　3，MacGillivray DC,Heaton RB,Rushin JM,et al.Distant metastasis from a carcinoid tumor of the appendix less than one centimeter in size. Surgery,1992,111:466～471.

　　4，姚鎏林，单光圻.直肠类癌60例的临床治疗.中华肿瘤杂志，1992，14：216.

　　5，于皆平，罗和生，沈磊，等.胃肠道类癌的内镜诊断与治疗.中华消化内镜杂志，1996，13：20～22.

　　6，Moertel CG. Carcinoid tumors of the large bowel. In:Hollard JF,Feri,eds. Carncer medicin.Philadelphia:lea &Febiger,1973.1622.

(收稿： 1999-04-12)