腹部外科患者胃肠道术后节省蛋白治疗的临床效果观察
中华普通外科杂志2000年第15卷第3期
张树荣 谭正立 李志霞 柳复生 龚家镇
摘 要 目的： 了解腹部外科手术后患者在禁食及负氮平衡状态下，应用低热卡并补充氨基酸的节省蛋白疗法（protein sparing therapy, PST）的实际临床价值。方法： 回顾性调查不同时期接受胃肠道手术患者（非重度营养不良），采用一一配对方法，比较PST组（术后给予氨基酸、脂肪乳、葡萄糖和电解质）与对照组（术后仅给予葡萄糖和电解质治疗）术后患者的病死率、并发症发生率、体重丢失及住院时间。 结果： PST组与对照组患者术后体重丢失分别为（1.8±2.8） kg和（2.7±2.5） kg，两组相比差异有显著意义（P＜0.05）。两组术后并发症发生率分别为PST组20.7%、对照组23.3%，差异无显著意义（χ2=0.2262, P＞0.05）。结论：对术前营养正常或轻度营养不良患者，在接受胃肠道手术后应用节省蛋白治疗，没有明显实际临床价值。
关键词：外科手术 营养支持
创伤和手术使患者处于高分解代谢及蛋白丢失的负氮平衡状态，术后给予含有氨基酸及葡萄糖的营养支持治疗，已被证实具有节省蛋白作用称为节省蛋白治疗［1,2］（protein sparing therapy, PST）。但是对腹部外科患者术后给予节省蛋白治疗是否比仅给葡萄糖和电解质的传统疗法在临床上更具有明显优越性有不同看法［2］。为了探讨对术前营养正常或轻度营养不良患者接受胃肠道手术后常规给予PST的实际临床价值。我们对胃肠道术后患者给予PST与传统仅给葡萄糖和电解质治疗进行比较研究，报告如下。
资料与方法
1．病例选择：接受胃肠道手术者（包括恶性肿瘤和良性疾病），术后禁食3～5d。剔除急诊手术、术前重度营养不良、白蛋白小于21g/L、淋巴细胞小于9×108/L及需2周以上胃肠外营养的患者。将符合条件的患者分为2组：PST组为1994～1997年住院手术患者，术后给予氨基酸52～70g/d〔(0.88±0.24）g·kg－1.d－1〕、脂肪乳50g/d、葡萄糖125～150g/d、电解质及维生素、热量5 021～5 858 kJ/d，连用3～5d。对照组为1988～1993年住院手术患者，术后给予葡萄糖125～150g/d，电解质及维生素，热量2 092～2 510 kJ/d，连用3～5d。所有患者于胃肠功能恢复后进食。
2．分组配对：PST组与对照组按相同的性别、病种、术式、年龄（相差少于5岁）、住院及手术时间配对，弃除不成对病例，获得病例116对。
3．患者一般资料：所得116对（232例），男性140例，女性92例，年龄24～88岁，平均年龄PST组57.8岁，对照组57.5岁。恶性肿瘤182例（占78.4%），其中胃癌74例、胃平滑肌肉瘤4例、胃淋巴肉瘤2例、结肠癌58例、直肠癌40例、小肠平滑肌肉瘤4例，良性疾病50例（占21.6%），其中胃及十二指肠溃疡22例、胃肠道其他良性疾病28例。
4．临床资料：根据病历中体温表、化验单、病程记录，列表登录以下临床资料：术前及术后2周测定的体重、肝功能、肾功能、血清白蛋白、住院天数、临床并发症。
感染性并发症：(1)肺炎：发热和胸片或痰培养阳性；(2)上呼吸道感染：临床症状和体征符合；(3)腹腔脓肿：腹腔引流管排出脓液，有临床症状及B型超声或CT示腹腔内孤立液性区；(4)菌血症：无其他原因的高热和寒战；(5)败血症：高热和寒战、血培养阳性并有感染中毒性休克表现；(6)伤口感染：伤口周围红肿痛及伤口处脓液溢出，伤口丙级愈合；(7)肠炎：有临床症状，大便光学显微镜观察脓细胞大于10个/ 高倍视野；(8)泌尿系感染：有临床症状，尿显微镜检查白细胞大于15个/高倍视野。
非感染性并发症：(1)吻合口漏：经再手术证实或自引流管排出物证实；(2)腹部伤口裂开；(3)应激性溃疡或术后出血：术后胃引流血量超过300 ml；(4)吻合口排空障碍：术后进流食出现的吻合口梗阻；(5)胸腹腔积液或肢体水肿：低蛋白血症及积液检查为漏出性液，除外肾源性的肢端指凹性水肿；(6)周围静脉炎：有静脉输液史，疼痛，表面皮肤红，局部痛性索状物；(7)静脉血栓形成：肢体肿痛、增粗、挤压痛，B型超声检查证实；(8)肝功能异常：转氨酶或胆红素异常；(9)急性心功能衰竭；(10)急性呼吸功能衰竭；(11)急性肾功能衰竭；(12)其他：如术后粘连性肠梗阻、脑血管意外、心肌梗死、肺梗死等。
5．统计分析：对患者年龄、术前白蛋白量、术后白蛋白量、手术前后体重差、住院时间等资料应用Microsoft Excel 97的t检验，术后并发症应用χ2检验进行统计学处理。
结果
1．年龄：PST组患者的年龄与对照组比较，经统计学处理,2组年龄差异无显著意义（P＞0.05），符合对照资料所设定的条件。
2．白蛋白：PST组术前及术后2周白蛋白量分别为（39.2±6.1）g/L和（38.7±5.8）g/L、对照组为（40.2±5.3）g/L和（39.1±5.2）g/L，将2组患者术前及术后2周白蛋白量分别进行比较，其结果的差异均无显著意义（P＞0.05）。PST组患者术后体重减轻（1.8±2.8） kg, 对照组（2.7±2.5） kg,2组比较差异有显著意义（P＜0.05）。
3．并发症：PST组术后发生并发症24例（20.7%,其中1例出现4种并发症、2例出现3种并发症、6例出现2种并发症），对照组27例（23.3%,其中3例出现3种并发症、4例出现2种并发症），2组比较差异无显著意义（χ2=0.2262，P＞0.05）。感染性并发症主要为：上呼吸道感染PST组4例，对照组3例；伤口感染PST组7例，对照组9例；泌尿系感染PST组4例，对照组4例。非感染性并发症主要为：吻合口排空障碍PST组2例，对照组4例；胸腹腔积液或肢体水肿PST组2例，对照组3例；肝功能异常PST组3例，对照组仅1例。2组患者术后并发症均以感染性并发症为主，而PST组的感染性并发症占术后并发症的62.2%，略高于对照组的54.1%，而非感染性并发症所占比率PST组则低于对照组。2组均无死亡病例。
4．住院时间：患者的住院时间分别为PST组（35±14）d，对照组（32±12）d，两组患者的住院时间差异无显著意义（P＞0.05）。
讨论
外科手术及创伤使机体激素分泌发生变化，变化最明显的时间为术后2～5d，由于胰高血糖素和糖皮质激素分泌增多及胰岛素的拮抗作用，促进糖原动员和加速蛋白分解［3］，以提供机体的能量需要。这一阶段能量代谢的特征是以内脏器官利用自由脂肪酸提供能量占优势，部分需要利用葡萄糖的组织器官，则需将蛋白质分解转换成葡萄糖，对于营养正常或仅有轻度营养不良患者，其体内脂肪组织中储备的能量及肌肉组织内可利用的蛋白，在这阶段为机体提供内源性能量，对机体也并非是有害代谢［3］。
胃肠外科患者实际上多数术前营养中等或轻度营养不良，仅有少数中度或重度营养不良。对于非重度营养不良患者接受一般胃肠道手术，即使术后有一段时间营养摄入不足，患者体内的能源及蛋白储备可提供术后的代谢需要。临床治疗的先决条件是从脂肪组织中释放出来的能量不被抑制，而大量胰岛素或外源性替代物的输入将对其产生逆向调节，因此，术后仅提供少量碳水化合物便是基于这一概念［3］。
术后给予含氨基酸的PST，目的是为了纠正负氮平衡，减少蛋白丢失［2］。以往的研究资料证实PST能增加术后蛋白质合成［2,4］。但PST所输入外源性营养物质及其比例并非符合机体客观需要，不恰当地输入外源性营养物干扰机体趋于平衡的代谢状态，对机体的恢复并非有益。有研究表明肠外营养早期即可引起肝损害［5］。
doglietto 等［2］的研究结果表明对营养正常或中度营养不良患者接受腹部外科手术后，常规应用PST没有实际临床意义。本组资料显示，PST组和对照组术后白蛋白量较术前均降低，降低程度2组比较差异无显著意义。术后给予PST能减少患者术后体重丢失。术后并发症发生率PST组与对照组分别为20.7%和23.3%，差异无显著意义（P＞0.05）。因资料中没有作氮平衡测定，未能明确说明PST减少体重的丢失，是以减少蛋白丢失为主，还是减少脂肪丢失，或是两者均有。但从临床角度观察，PST不能减低术后并发症发生率，对患者术后的恢复影响不大。此外，PST组和对照组的住院时间分别是（35±14）d和（32±12）d，PST未能缩短患者的住院日。综上所述，PST作为腹部外科患者胃肠道手术后的治疗常规，缺乏实际临床价值的依据，PST的应用要注意掌握适应证。
最后要强调的是，本组资料观察对象是术前营养正常或轻度营养不良的患者，不包括重度营养不良患者，且患者禁食时间少于1周。
作者单位：张树荣（首都医科大学附属北京同仁医院普外科，100730）
谭正立（首都医科大学附属北京同仁医院普外科，100730）
李志霞（首都医科大学附属北京同仁医院普外科，100730）
柳复生（首都医科大学附属北京同仁医院普外科，100730）
龚家镇（首都医科大学附属北京同仁医院普外科，100730）
参考文献
［1］Greenberg GR, Marliss EB, Anderson GH, et al. Protein-sparing therapy in postoperative patients: effects of added hypocaloric glucose or lipid. N Engl J Med， 1976，294: 1411-1416.
［2］Doglietto GB, Gailitelli L, Pacelli F, et al. Protein–sparing therapy after major abdominal surgery: lack of clinical effects. Ann Surg,1996,223：357-362.
［3］Lhlein D. Principles and indications of hypocaloric parenteral nutrition. World J Surg,1986,10：64-71.
［4］Ziegler TR, Young LS, Manson JM, et al. Metabolic effects of recombinant human growth hormone in patients receiving parenteral nutrition. Ann Surg,1988,208:6-16.
［5］于则利，张齐联，龚家镇. 肠道外营养引起肝毛细胆管内胆汁淤积的实验研究. 肠外肠内营养, 1998,5：99-101.
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