胃肠道平滑肌肉瘤的诊治
中国胃肠外科杂志 2000年第3期第3卷 专题论坛
作者：蒋彦永
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院胃肠外科
胃肠道平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma），约占胃肠道恶性肿瘤的2％～3％。其中胃的平滑肌肉瘤最多见，小肠次之，结直肠最少。胃的平滑肌肉瘤好发于近端胃，且发生于胃大弯较小弯为多。小肠中空肠近段最好发，十二指肠次之，空肠远段和回肠较少。结直肠中以直肠发生为多，结肠较少见。
一、病理特征
胃肠道平滑肌肉瘤起源于胃肠道的平滑肌组织。起源于黏膜下肌层的常向胃肠腔内生长，称腔内型，约占20％；起源于胃肠壁肌层的常向浆膜外生长，称腔外型，约占70％。少数肿瘤同时向腔内也向腔外生长，呈哑铃型。腔内型长到一定大小常在黏膜表面形成溃疡，可出现消化道出血的症状，肠道的肿瘤长到一定大小也有可能出现部分肠梗阻的症状，所以比较容易发现。腔外型由于其向腔外生长，不易出现症状，所以往往长到相当大才以腹部包块来就医。腔外型肿瘤长到一定大小时中心可能因供血不足出现坏死、囊性变。肿瘤有时也可从黏膜破溃处与胃肠腔相通，胃肠道内容进入瘤腔，形成感染；瘤的出血也可进入胃肠腔，造成胃肠道出血。个别情况腔外型肿瘤向外生长成巨大瘤体（直径可达数10cm），但仅有细小的部分和胃肠壁相连，甚至仅有一蒂状物相连。有时腔外型肿瘤几乎全变成囊性，仅有小部分和胃肠道连接，可被误诊为囊肿性疾病。
二、生物学特征
胃肠道平滑肌肉瘤呈膨胀性生长，一般不具有浸润性。所以即使肿瘤长到相当大也不侵犯周围的组织或器官。肿瘤在胃肠壁内的部分也不象癌那样沿胃肠壁向四周浸润漫延。因此，手术切除时不必强调距肿瘤壁较远以致切除较多的正常胃肠壁组织，一般只要求切除距肿瘤边缘1～15cm的正常组织即可。多数肿瘤有完整的包膜，因此可将肿瘤与周围的器官分开。平滑肌肉瘤的转移主要是通过血运转移，约15％～20％的病例手术前已有肝的转移，术后肝转移的发生率亦很高，总的肝转移率可达40％～50％。大多数病例不出现淋巴结转移，个别的也可通过淋巴道转移，所以手术时不要求清除相应的淋巴结。脱落种植转移是胃肠道平滑肌肉瘤最易发生的转移，无论手术中采取多么严格的无瘤技术，仍很难避免术后的脱落种植转移。这是术后复发的主要原因，也是影响治疗预后的最重要的因素。
三、分期
胃肠道平滑肌肉瘤的分期主要根据3个因素，即肿瘤的病理分级，肿瘤的大小和肿瘤是否与周围组织或器官粘连。肿瘤的病理分级以细胞核分裂相多少为依据，每10个高倍视野中核分裂相少于10个为低的分级，多于10个属高的分级。肿瘤的大小以肿瘤最大直径大于或小于10cm为分界。肿瘤细胞核分裂相多,肿瘤体积大和肿瘤与周围有粘连均被视为不利因素。0期指没有上述3个不利因素；1期指有上述3个中的任何一个因素；2期为有3个中的2个或以上的因素。肿瘤的分期和预后密切相关。0期的5年生存率，不论胃、小肠或结直肠均可达100％；1期胃的5年生存率为75％，小肠为72％，结直肠为67％；2期胃的5年生存率为0，小肠为125％，结直肠（主要是直肠）可达20％。
四、临床表现
本病一般发生在中年以上，以40～60岁年龄段为多见，平均年龄在50岁左右。男性比女性稍多，男女之比约为17∶1。主要临床症状有腹痛（无特异）、消化道出血(以黑便为主，很少出现呕血)和腹部包块；也可有消化不良、消瘦等症状。体格检查约半数患者有程度不同的贫血，胃平滑肌肉瘤尤其是腔外型的半数以上可摸到腹部包块。小肠肿瘤有的可出现部分肠梗阻的体征，少数可触及腹部包块。直肠肿瘤多数可经直肠指诊摸到直肠腔外的肿块，肠黏膜一般无异常改变，指套不染血。实验室检查可有贫血、血沉快、大便潜血阳性。特殊检查以消化道钡剂检查、纤光内镜检查和CT检查为主。胃的平滑肌肉瘤腔内型可见突入胃腔的肿块，中心可见凹陷的龛影，典型的称肚脐征。腔外型钡剂检查常不能发现明显异常。小肠的平滑肌肉瘤最易误诊，采用小肠气钡双重对比检查，往往可以得到较高的诊断率。结直肠的肿瘤，钡灌肠检查对诊断较有帮助。纤光内镜对胃的腔内型肿瘤有一定的诊断价值，但活检时常因取材不够深而不能明确诊断；对腔外型肿瘤往往易漏诊，但如采用超声内镜，则可大大提高其诊断的阳性率。内镜检查对小肠或结直肠的诊断无明显帮助。CT检查对胃、小肠和结直肠的诊断均有一定的帮助，但必须经有经验的医生结合临床现象才可能作出较正确的诊断。对某些腹腔内肿块术前未能确诊者，有的主张采用B超(或CT)定位下穿刺取组织做病理检查来确定诊断，我们的意见是，对于不能排除平滑肌肿瘤的腹腔肿块，千万不能做穿刺活检。我们遇到一些病例，在穿刺活检后引起腹腔广泛的种植转移，造成极坏的后果。
五、治疗
手术切除是治疗的首选方法。手术的原则是切除胃或肠壁的肿瘤，切除缘距肿瘤边缘15cm即可，一般不必清除相应的淋巴结。所以，胃的肿瘤常可作胃壁的楔形切除；小肠的肿瘤作肠段的切除对端吻合即可。十二指肠的肿瘤位于其降部或降部和升部交界处的对系膜侧，多数也可行肠壁的楔形切除。原则上尽量不作胰十二指肠切除术。若肿瘤与周围组织或器官有粘连则应合并切除有关组织或器官，常被合并切除的有部分结肠、胰尾和脾脏。直肠的肿瘤，若位置较低，可采用会阴部切口，切除肿瘤和部分肠壁；位置较高的肿瘤，则采用腹部切口，做直肠前切除术；个别情况可做腹会阴直肠根治术。术中应严格按无瘤手术原则进行，最重要的是要避免分破肿瘤，尽量用敷料覆盖肿瘤，防止肿瘤细胞脱落种植。手术结束前用蒸馏水浸泡整个腹腔。胃肠道平滑肌肿瘤手术的预后和肿瘤有无脱落种植关系十分密切，目前尚无更好的办法来防止肿瘤的种植复发，所以严格执行无瘤技术常可成为手术成败的关键。
关于肝转移的处理。对位于一叶的单个肿瘤，原则上可考虑在手术切除原发肿瘤的同时切除肝的肿瘤。这类肿瘤常有较好的包膜。切除时并不太困难，出血也不多，不必切除太多正常的肝组织。对散在多个的肝转移病灶，可采用选择性动脉插管化疗，或用经B超穿刺注射无水酒精等治疗。
关于种植复发的处理。胃肠道肿瘤术后复发最常见的是由于肿瘤细胞脱落种植的复发，一般在术后半年至1年内就可出现。多数复发是在原发灶周围，大网膜是复发最好发的组织。复发灶大小不一，小的仅米粒大小，大的可达数厘米甚至几十厘米。处理的原则是将大的病灶连同部分正常组织一并切除；小的可用电刀，特别是氩气电刀逐个细心地摘除，有时可花数小时清除上千或更多的种植肿瘤，直到肉眼见不到肿瘤为止。这种情况有时可使患者缓解一段时期。我们曾对少数患者在5～10年内做过多次的清除病灶的手术，但仍终因种植复发或肝转移范围过广而死亡。胃肠道平滑肌肉瘤对化疗和放疗都不敏感，我们也曾试图用腹腔化疗、全身化疗、腹腔同位素治疗、术中放疗、术后外照射包括快中子治疗以及肿瘤疫苗的治疗，均未见到明显疗效。
平滑肌肉瘤的脱落细胞非常容易建立血运，想必这类肿瘤细胞有强的分泌血管趋向因子。如果能阻断血管生成，使脱落的肿瘤细胞得不到血液供应，就有可能防止肿瘤的复发。我们为此以血管为靶，对平滑肌肉瘤的导向治疗进行了研究，发现平滑肌肉瘤表达分泌4种促血管内皮细胞生长因子(TGFβ、PDGF、bFGF、VGEF)。继而对抗血管内皮细胞单克隆抗体BVE1的特异性以及抗体在体内、体外对内皮细胞的抑制和杀伤作用进行观察，结果表明抗体BVE1具有抑制内皮细胞增生、移动、出芽等作用，对荷瘤(人平滑肌肉瘤)裸鼠的实验性治疗具有抑制肿瘤细胞生长、降低肿瘤转移和死亡率的作用。希望通过更广泛的研究将防治平滑肌肉瘤的工作推向前进。
(收稿日期：2000-07-04)
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