65例胃肠道平滑肌肿瘤临床病理分析
中国胃肠外科杂志 2000年第3期第3卷 论著摘要
作者：叶长生 齐德林 周正端
单位：510515 广州，第一军医大学附属南方医院普通外科
胃肠道平滑肌肿瘤是较常见的非上皮性肿瘤。由于临床诊断困难，病理学诊断标准尚不统一，为治疗及预后评估带来困难[1]。我们对1982～1997年间收治的65例胃肠道平滑肌肿瘤的临床诊断与病理学诊断结合文献进行分析，以提高对该类疾病诊治的认识。
1.临床资料：本组男41例，女24例。年龄12～76(平均46)岁。表现为消化道出血29例，腹部疼痛不适32例，腹部包块30例。B超检查42例，阳性28例（667％），表现为实性或囊实性肿块，但对小肠肿瘤定位困难。CT检查19例，阳性16例（842％）。数字式减影血管造影(DSA)检查15例，15例阳性（100％），表现为血管浓染区，对肿瘤血供及解剖定位均较明确。钡餐检查37例，23例阳性（622％），可见肠管受压推移及充盈缺损。本组病变部位及性质见表1。大体病理：胃平滑肌肿瘤瘤体直径平均为73cm，小肠为85cm，结直肠为65cm。良性肿瘤瘤体直径平均为40cm，恶性为89cm。胃平滑肌肿瘤腔内型21例，腔外型8例，腔内外型5例。小肠及结直肠平滑肌肿瘤腔内型5例，腔外型17例，腔内外型9例。病理组织学：观察项目为细胞密度、肿瘤细胞分化程度、核多型性及核分裂数。以核分裂数作为判别良恶性的主要依据[2]。核分裂数：分别在5个区域内连续观察10个高倍视野，记录每10个高倍视野的最高核分裂数。在每10个高倍视野均未见核分裂为良性，如见1个以上者定为恶性。本组平滑肌肉瘤38例，分化程度：30例属低、中度，8例属高分化。核分裂数1～5个者25例，6～9个者6例，10或10个以上者7例。27例为平滑肌瘤。
所有患者均行手术切除。胃部分切除25例，全胃切除9例，胰十二指肠切除2例，部分肠段切除28例，经腹会阴联合直肠切除1例。如肉瘤未侵及周围器官，肿瘤可整块切除，并可清除区域淋巴结，则为根治性手术。肉瘤侵及周围器官，或肉瘤无法整块切除，区域淋巴结没有清除，则为姑息性手术。本组平滑肌肉瘤根治性切除33例（868％），姑息性切除5例。
表1 65例胃肠道平滑肌肿瘤部位及性质(例)
| 部位 |
良性 |
恶性 |
总数 |
| 胃 |
15 |
19 |
34 |
| 十二指肠 |
1 |
2 |
3 |
| 空肠 |
6 |
12 |
18 |
| 回肠 |
4 |
3 |
7 |
| 结肠 |
0 |
1 |
1 |
| 直肠 |
1 |
1 |
2 |
2.讨论：胃肠道平滑肌肿瘤的术前确诊常较困难，胃与结直肠的病变虽可经胃肠镜检查并取活检，但对非上皮性肿瘤来讲不易取得病变组织。B超检查对胃平滑肌肿瘤的诊断较有价值，可能与胃位置较固定有关。CT检查检出率较高，但有时不易判断肿瘤组织器官来源，特别对小肠肿瘤常误诊为周围脏器的肿物。X线钡餐检查提供脏器受压移位的间接征象，对胃十二指肠平滑肌肿瘤常提供相对明确影像，但由于小肠较长且肠袢迂曲重叠，常出现假阴性结果[3]。故需采用钡灌对小肠逐段检查，让患者反复变换体位或使用小肠气钡双重造影来提高检出率。DSA检查对胃肠道平滑肌肿瘤等多血管病变的诊断阳性率较高。本组DSA检查15例，均为阳性（100％）。该检查不但能显示平滑肌肿瘤的供血血管并准确定位，而且可以对并发出血的病例进行栓塞止血治疗。
胃肠道平滑肌肿瘤的良恶性判别尚缺乏统一的标准。一些既往诊断“良性”的平滑肌肿瘤在术后数年复发或转移之后方作出平滑肌肉瘤的修正诊断。故有些学者引入“临界性”及“潜在恶性”平滑肌肿瘤的概念，甚至将任何一个小肠平滑肌肿瘤看作恶性或潜在恶性的肿瘤。病理组织学检查是诊断良恶性肿瘤最可靠的依据，其中以核分裂数可重复性最大，但诊断标准越来越放宽。Ranchod[4]认为在胃核分裂数等于或超过5/10高倍视野为恶性，小肠则等于或超过3/10高倍视野为恶性。Akwari[5]认为1/10高倍视野即可诊断恶性。另外，从病理学角度来看，瘤细胞异形性、密度、瘤体直径、伴坏死及囊变亦是诊断的重要参考指标。由于缺乏统一的诊断标准，为治疗及预后评估带来了困难。
对胃肠道平滑肌肉瘤手术是否清扫周围淋巴结尚有不同认识，我们认为适当扩大切除范围包括系膜与供应血管之淋巴结是可行的，如术中冰冻病理证实淋巴结转移，则应行典型的淋巴结清除术。
参考文献
1,Morgan BK,Compton C,Talbert M,et al.Benign smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract.a 24 year experience. Ann Surg,1990,211:63 69.
2,Evans HL.Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract:a study of 50 cases followed for a minimum of 10 years. Cancer,1985,50:2242 2254.
3,李益农.小肠出血的诊断方法.中华消化杂志，1996，10：6364.
4,Ranchod M,Kempson RL.Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract and retroperitoneam:a pathologic analysis of 100 cases.Cancer,1977,39:255 262.
5,Akwari OE,Dozois RR,Weiland LH,et al.Leiomyosarcoma of the small intestine and large bowel.Cancer,1978,42:1375 1384.
(收稿日期：1999-06-17)
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